Лікувальна фізкультура захворюваннях нервової системи. Особливості ЛФК при захворюваннях нервової системи

ЛІКУВАЛЬНА ФІЗКУЛЬТУРА

При порушеннях психомоторного розвитку як слідства ураження нервової системи

Відставання темпів психомоторного розвитку відзначається у великої кількості дітей 1-го року життя при багатьох захворюваннях: при рахіті, гіпотрофії, повторних захворюваннях гострими респіраторними вірусними інфекціями, особливо часто у недоношених дітей. Ці зміни не пов'язані з пошкодженням головного мозку та з віком компенсуються за сприятливих умов зовнішнього середовища. Таким чином, відставання становлення психічних та моторних функцій обумовлено лише уповільненням темпу дозрівання мозкових струк-, тур та їх функцій за відсутності якісних змін у ЦНС [Журба Л. Т., Мастюкова Є. М., 1981].

Пацієнтами кабінету ЛФК поліклініки, поряд із такими щодо благополучними дітьми, є діти з тими чи іншими порушеннями функції ЦНС. При цьому відзначається специфічна затримка розвитку. Ці діти становлять 70- 80% від загальної кількості немовлят - пацієнтів кабінету ЛФК поліклініки, .

Особливого значення набуває виявлення негрубих «малих форм», за яких можна і необхідно визначити мікросимптоматику захворювання, а отже, і вчасно почати лікувати. Лише рано розпочате, з перших днів життя, лікування, яке проводиться наполегливо і з дієвою допомогою батьків, дає можливість досягти практичного одужання 80% дітей (у тому випадку, якщо ураження мозкових структур оборотне) [Семенова К. А., 1989]. Якщо захворювання діагностується, коли дитині вже виповнився рік і в пізніший термін, що, на жаль, спостерігається дуже часто, то

прогноз буває значно гірше, навіть у разі не настільки важкого ураження мозку.

Основною ланкою спостереження за дітьми з порушеннями функцій нервової системи(У мережі лікувальних закладів) є поліклініка. Від компетенції лікаря ЛФК і масажиста-інструктора ЛФК, що працює з ним, багато в чому залежить результативність лікування дітей з неврологічними порушеннями. )

Етіологія. Шкідливі фактори, які впливають на головний мозок дитини, що розвивається внутрішньоутробно, призводять до затримки її формування та розвитку в різні періоди вагітності. Причини пошкодження головного мозку різні: хронічні та гострі захворювання майбутньої, матері, генетично обтяжена спадковість, гіпоксія плода та асфіксія новонародженого, внутрішньоутробні та постна-тальні інфікування, механічні пошкодження ЦНС при пологах, - стресові стани у матері, шкідливі звички батьків ( ), рідше (близько 20%) внаслідок захворювань та травм головного мозку в період новонародженості, коли мозок дитини ще незрілий.

Ці порушення продовжують негативно впливати на подальший розвитокнервової системи та всього організму в цілому.

Обтяжувати розвиток дитини з пошкодженнями головного мозку можуть будь-які несприятливі фактори. Ними є недотримання загального режиму та режиму харчування, порушення гігієнічного режиму, часті та тривалі захворювання дитини на гострі респіраторні вірусні інфекції, рахіт, гіпотрофія, поєднані захворювання та ін.

Патогенез та клінічна картина. Шкідливі фактори, що впливають на головний мозок плода, призводять до затримки розвитку внутрішньоутробно, а на 1-му році життя несприятливо впливають на розвиток емоційної, психічної діяльності дитини, становлення якої відбувається у період його життя. Зазвичай у здорових дітей на 1-му місяці життя, іноді і раніше, починає з'являтися посмішка. Якщо у цьому віці, незважаючи на зусилля дорослого, не вдається викликати цієї позитивної емоції, а дитина апатична, загальмована, то це може бути початковим симптомом затримки у нього психомоторного розвитку.

Нерідко у дитини, особливо новонародженої, з постгіп-оксичними змінами головного мозку негативні емоції викликаються при дії незначного подразника. При цьому малюк мало спить, кричить без жодної причини. Така патологічно підвищена збудливість

дитини зустрічається при підвищенні внутрішньочерепного тиску, хоча вона може бути симптомом та інших захворювань.

Різні патологічні стани, пов'язані з порушенням внутрішньоутробного розвитку, гнобленням нервової системи та іншими захворюваннями, ведуть до загального ослаблення організму дитини; в дітей віком, особливо недоношених, може бути виявлено зниження показників фізичного розвитку (маси, довжини тіла).

Велике значення на формування в дітей віком рухових навичок, загальної рухової активності має стан вони м'язового тонусу. Нормальний м'язовий тонус визначає можливість нормального психомоторного, фізичного розвитку. У хворих дітей діагностується порушення фізіологічного м'язового тонусу. Вони м'язовий тонус то, можливо підвищений (м'язова гіпертонія), то, можливо знижений (гіпотонія), то, можливо порушений (дистония), тобто. коли і натомість загальної м'язової гіпотонії виникають періоди підвищення м'язового тонусу, пов'язані з емоційним напругою, зміною становища тіла, і навіть окремих м'язових груп.

У поліклініці під час огляду дітей із патологічною гіпертонією найчастіше відзначаються ульнарна флексія кисті, напруга згиначів рук, приведення I пальців до долоні, напруга розгиначів ніг, що призводять до м'язів стегон. Останнє виражається у скруті пасивного розведення стегон у положенні на спині. При спробі поставити дитину на опору вона стає на пальчики і різко розгинає ноги в колінних суглобах, а при нахилі вперед робить крокові рухи, перехрещуючи гомілки. Такий симптом, виявлений до кінця 3-го місяця, може бути одним із ранніх ознак дитячого церебрального паралічу (ДЦП).

Разом з тим м'язова гіпертонія у віці 1-3 місяців може бути симптомом багатьох захворювань, а також у недоношених, незрілих, гіперзбудливих дітей. Гіпертонія м'язів у хворих з перинатальною патологією часто призводить до формування церебрального паралічу.

М'язова гіпотонія у дитини 1-3 місяців служить також проявом різних захворювань; вона характерна для соматичної ослабленості, рахіту, стану після інфекцій. При тяжкій перинатальній гіпоксії та внутрішньочерепній родовій травмі м'язова гіпотонія може призводити до формування атонічно-астатичної форми ДЦП або бути ознакою інших нервово-м'язових спадкових захворювань.

М'язовий тонус може бути асиметричним. При цьому

відзначається асиметричне положення тіла дитини: тулуб його вигнутий як би дугою з опуклістю в бік меншого м'язового тонусу, ноги, таз повернені в бік підвищеного м'язового тонусу, іноді н надпліччя з цього ж боку нижче, а голова нерідко нахилена в цей же бік - більшої напруги м'язів (спастична кривошия, яка при ураженні нервової системи починає формуватися у віці 1-3 міс).

Асиметрія тіла дитини відзначається в положенні і на животі, і на спині, асиметричні також шкірні складки (пахвинні, сідничні, підколінні, над п'ятами). м'язовий тонус м'язового стегна, що приводять м'язового тонусу тулуба.

Асиметричне становище тіла дитини часто діагностується як гемісиндром. Необхідно диференціювати описані зміни від ортопедичних порушень - змін у кульшовому суглобі (дисплазія, вивих), для чого треба направити дитину до ортопеда. Асиметрія лицевого та мозкового черепа не завжди є патологічною ознакою, а може бути наслідком неправильного догляду за дитиною перебування його в ліжку на одному боці

В даний час у поліклініці діти з гемісиндромом (з дітей з порушеннями ЦНС) - найчастіші пацієнти. пози) тулуба та кінцівок. Якщо не вдається вчасно та енергійно лікувати дитину та захворювання розвивається – формуються вторинні зміни у м'язах, кістках та суглобах, виникають контрактури, деформації (сколіоз, кіфосколіоз, патологічні рухи). Для того щоб дізнатися, як розвиваються порушення тонусу м'язів і рухів у хворої дитини, треба мати уявлення про тонічні вроджені рефлекси здорової дитини

Лабіринтний тонічний рефлекс (ЛТР) є проявом функцій вестибулярного апарату ЛТР спостерігається у дитини перших тижнів життя Він характеризується (у положенні на спині) легкою напругою розгиначів шиї, спини, ніг. голова приводиться до грудей або надмірно закидається назад, руки згинаються і також наводяться до грудей, кисті - в кулачки, ноги згинаються і наводяться до живого. Вплив ЛТР зникає до 11/2-21/2 міс.

При повороті голови дитини, що лежить на спині, його тулуб одночасно з поворотом голови повертається в той же бік «блоком» (одночасний поворот верхньої та нижньої половини тулуба). Цей вроджений рефлекс у нормі зберігається у дитини протягом перших 3 місяців життя. Надалі оі перетворюється на поворот з торсією, тобто в роздільний поворот верхньої та нижньої половини тулуба.

При повороті таза в бік тулуб одночасно також повертається «блоком» в ту ж сторону Зберігається цей рефлекс до 2-3 міс життя.

Симетричний шийний тонічний рефлекс (СШТР). При опусканні голови дитини підвищується тонус згиначів рук та розгиначів ніг. При закиданні голови назад підвищується тонус розгиначів рук та згиначів ніг. Цей рефлекс у нормі згасає до 3-4 міс.

Асиметричний шийний тонічний рефлекс (АШТР). При повороті голови убік у положенні на спині рука, до якої звернене обличчя, випрямляється (підвищується тонус розгиначів плеча, передпліччя, кисті – поза фехтувальника). А в м'язах руки, до якої звернено потилицю, підвищується тонус згиначів. Рефлекс у нормі згасає до 2-3 міс.

Хапальний рефлекс. Дитина захоплює і утримує пальці дорослого (паличку), вкладені їй у долоню.

У дітей з різними порушеннями функції ЦНС можуть бути різні терміни згасання цих тонічних рефлексів. Внаслідок цього відбувається затримка психомоторного розвитку дитини, а у поєднанні з порушеннями м'язового тонусу розвиваються патологічні зміни кістково-м'язової системи (контрактури, кіфосколіотична установка та ін), патологічні пози та рухи тулуба, затримуються координована дія рук, швидкість цілеспрямованих рухів. Тому при затримці термінів згасання вроджених тонічних рефлексів необхідно застосовувати всі засоби ЛФК для якнайшвидшого погашення цих рефлексів, і вправи по Боббат, Войта, лікування положенням та ін.

Таким чином, приблизно у терміни від 2 до б місяців життя у здорових дітей описані тонічні вроджені рефлекси згасають, і з цього часу починають розвиватися настановні рефлекси. Завдяки цьому з'являється можливість утримувати статичні пози – сидіти, стояти, можливість становлення моторики, довільних рухів. Велике значення у «вертикалізації» дитини має розвиток тих структур головного мозку, які сприяють подоланню сил земного тяжіння – так званої антигравітації.

Вестибулярний апарат із усіх структур головного та спинного мозку має особливе значення; в антигравітаційних можливостях та у розвитку рівноваги зростаючого організму. Починаючи з 7-го тижня внутрішньоутробного розвитку вестибулярний аналізатор визначає вдосконалення моторики на всіх рівнях розвитку плода та дитини, впливає на діяльність всього організму.

Настановні рефлекси. На зміну уродженому тонічному лабіринтному рефлексу (ЛТР) приходить лабіринтний настановний рефлекс(ЛУР) – перший антигравітаційний рефлекс. Завдяки йому дитина починає "тримати голову"; з положення на животі починає піднімати її, спираючись на передпліччя, і утримувати плечовий пояс, а потім і верхню частину тулуба піднятими; може переходити до стояння рачки, на колінах, а потім і у вертикальне положення і утримувати тіло в положенні сидячи, стоячи, в ходьбі. Таким чином, ЛУР – найважливіший механізм подолання сили тяжкості та розвитку на основі цього рефлексу складних ланцюгових рефлексів, що сприяють антигравітації. У хворих цей визначальний рефлекс або відсутній, або ослаблений, або проявляється однобічно в положенні дитини на спині або животі. За такого стану голови активізується шийний тонічний рефлекс і підвищується тонус згиначів рук. Це положення дуже стабільне і поступово формує згинальну лронаторну установку в ліктьовому та променево-зап'ястковому, суглобах. При такому положенні неможливі рухи, в яких потрібні розгинання та супинація рук.

Розвиток настановних рефлексів у хворої дитини ускладнюється тим, що під впливом комплексу тонічних рефлексів затримується розвиток фізіологічного поперекового лордозу, що призводить до 3-го місяця життя до утворення кіфозу та кіфосколіозу. Останнє обумовлюється і слабким розвитком сідничних м'язів-розгиначів тулуба та ніг. Поступово формуються з урахуванням згинальної установки стегон контрактури в тазостегнових суглобах.

Важливо відзначити, що у хворих тоничні рефлекси, що зберігаються, перешкоджають появі не тільки настановних рефлексів, але і тих фізіологічних синергій (співдружніх рухів), які забезпечують можливість довільної моторики, тобто злагодженої, одночасної роботи багатьох м'язових груп.

У міру розвитку головного мозку у здорових дітей до ЛУР приєднуються інші настановні рефлекси шийний симетричний ланцюговий настановний рефлекс та шийний асиметричний ланцюговий настановний рефлекс. Всі разом ці настановні рефлекси зумовлюють «вертикалізацію» тіла, утримання його в цьому положенні, дію руками

Установчий шийний ланцюговий симетричний рефлекс. Завдяки йому напружуються розгиначі шиї, спини (з 2 міс життя), а після 4-5 міс - розгиначі ніг (у положенні на животі, а потім у положенні стоячи).

Набірний шийний ланцюговий асиметричний рефлексВін формується з 3-4 місяців життя. Завдяки йому зберігаються рівновага за будь-яких положень тіла дитини та активна маніпулятивна діяльність рук. Одночасно розвиваються інші настановні рефлекси: рефлекс з тіла на тіло, рефлекс Ландау та ін. Кожен із них сприяє формуванню тонусу пози (постурального тонусу) та фізіологічного тонусу м'язів. Останнє, як зазначалося раніше, має важливе значенняу розвиток довільних рухів дитини.

Рефлекс із тіла на тіломає особливе значення, оскільки регулює положення тіла у просторі, утримуючи їх у нормальному положенні.

Рефлекс Ландау.Перша фаза: дитина 4-б міс, покладений на стіл так, щоб голова і плечовий пояс були поза столом (і. п.-на животі), розгинає тулуб, піднімає голову та груди, руки витягує вперед. Друга фаза: дитина

6-8 міс в і. п. на спині, покладений на стіл так, щоб ноги його були поза столом, піднімає ноги вгору на рівень тулуба. Таким чином, опанувавши тонус пози, дитина починає опановувати все більш складними рухами

Лабіринтний складний ланцюговий рефлекс Ландау у хворих може або бути відсутнім, або виявлятися частково: наприклад, дитина випрямляє голову, а ноги висять. При відсутності цього рефлексу висять і голова, і руки, і ноги.

Фізіологічні явища паратонії та коконтракції зумовлюють у здорових дітей можливість підтримувати установку тіла у певній позі, а також забезпечувати пластичність фіксованих поз тулуба та кінцівок при виконанні складних рухів.

Паратонія - стан, у якому, крім м'язів, напруга яких викликає певний рух, включаються «допомога» інші допоміжні м'язи. У міру тренування рух «виокремлюється» і виконується лише за допомогою тих м'язів, які необхідні для цього руху. Наприклад, на самому початку навчання ходьбі у малюка включаються в дію майже всі м'язи, навіть мімічні, в міру ж оволодіння навичкою ходьби в русі починає брати участь лише певна група м'язів, що забезпечує ходьбу. Тому спочатку дитина йде невпевнено, втрачає рівновагу, падає і, нарешті, до 1 року, опановує ходьбу як напівавтоматичний акт. У створенні такої ходьби активну участь бере як власне руховий аналізатор, а й його кінестетичний відділ, де чутливі рухові клітини фіксують слідовий образ проробленого руху, створюють пам'ять про нього [Семенова До. А., 1976]. Ця пам'ять руху зі зростанням та розвитком дитини стає дедалі різноманітнішою, глибокої. На основі схеми положення тіла та схеми рухів, які формуються протягом перших років життя дитини, будуються надалі всі види рухів, необхідних у житті та роботі: рухи кисті та пальців при листі або грі у музиканта та ін.

Коконтракція - одночасне підвищення тонусу згиначів і розгиначів кінцівок, що дозволяє утримувати їхню позу.'Наприклад, для утримання тулуба у вертикальному положенні одночасно напружуються м'язи ніг - згиначі та розгиначі, ноги як би перетворюються на стовпи, що утримують тіло.

Поступово, з розвитком настановних рефлексів, оволодіння позами сидячи, стоячи та інші позами тіла, кінцівок, формуються механізми коконтракції. Без них було б неможливо утримувати тулуб, його частини, кінцівки у будь-якому положенні. Але коконтракція забезпечує як утримання становища, а й здійснення будь-якого руху - адже кожен рух відбувається у вигляді послідовної і швидкої зміни поз.

Таким чином, у руховому апараті поступово, зі зростанням дитини розвиваються складні перетворення, які готують розвиток довільної моторики. У дітей з ДЦП прояви коконтракції та паратонії мають патологічний характер, що перешкоджає розвитку руху. Наприклад, якщо хвора дитина намагається протягнути руку і взяти іграшку, то іноді підвищення тонусу настільки велике, що зробити якийсь рух дитина не може. Хвора дитина, таким чином, не може зробити ізольований рух тільки в одному або двох суглобах, оскільки зараз включається вся патологічна синергія, що складається з рухів багатьох груп м'язів, що не мають відношення до цього руху.

До районної дитячої поліклініки, до кабінету ЛФК направляються діти на 1-му році життя, в основному з наслідками негрубих порушень мозкового кровообігу, пологової травми, з асфіксією, у I, ранній, стадії ДЦП – із оборотними порушеннями структури головного мозку, які викликають затримку розвитку психіки та моторики дитини у перші місяці життя. Надалі поступово ці порушення до 5-8 міс можуть компенсуватися часто повністю. Із запізненням, але все ж таки починають з'являтися вроджені рухові рефлекси, а тонічні рефлекси (шийний і лабіринтний) поступово згасають, відновлюються фізіологічний м'язовий тонус, настановні рефлекси, розвивається довільна моторика.

У поліклініці огляд дитини з перинатальною патологією повинен здійснюватися обов'язково лікарем ЛФК і разом з нею прийманні масажистом-инструктором ЛФК. Активність та знання масажиста роблять його роботу з дитиною найбільш ефективною, а навчання батьків методикою ЛФК залучає їх до активної участі у проведенні лікувальних заходів, що забезпечує більшу результативність лікування.

Лікувальна фізкультура. Необхідність раннього тренування дитини з поразкою ЦНС з перших тижнів життя обгрунтовується великою пластичністю мозку в цьому періоді, значними резервами організму, що росте, можливістю його реагувати на мінливі умови зовнішнього середовища. Треба тренувати вікові навички як у дітей з вираженими неврологічними порушеннями, так і у дітей, які становлять трупу ризику щодо їх виникнення.

Спеціальні завдання ЛФК:

1) можливе повне розслаблення спастично скорочених м'язів при патологічному гіпертонусі;

2) зміцнення ослаблених, розтягнутих м'язів;

3) покращення функції дихання;

4) становлення психомоторики дитини з урахуванням її поетапного онтогенетичного розвитку;

5) стимуляція відсутніх чи ослаблених уроджених рефлексів;

6) освоєння та закріплення почуття пози за допомогою кінестетичного, оптикомоторного та слухомоторного зв'язків, розвиток фізіологічних настановних рефлексів;

7) профілактика та лікування грудного та поперекового кіфозу, кіфосколіозу, спастичної кривошиї, аддукторного спазму стегон, патологічної установки кистей та стоп основними при описуваній патології засобами ЛФК (масаж, фізичні вправи, лікування становищем);

8) нормалізація обсягу рухів у всіх суглобах тулуба та кінцівок;

9) на тлі формування правильного становища руки, кисті, пальців, стимуляція розвитку хапальної, опорної та маніпуляційної функцій руки;

10) і натомість формування правильного становища тазостегнових, колінних суглобів, стоп - стимуляція опорної функції стоп, ходьби;

І) стимуляція рухів у горизонтальному положенні;

12) одночасно з нормалізацією функцій опорно-рухового апарату - постійна та систематична стимуляція розвитку психіки, мови.

Методичні вказівки до проведення занять ЛФК.

1. Розслаблення м'язів тулуба та кінцівок проводити:

а) перед початком заняття (процедури) ЛФК; б) перед

вправами, спрямованими становлення тієї чи іншої руху; в) перед укладанням тулуба та кінцівок у фізіологічне положення. При значно вираженій патологічній гіпертонії м'язів кожну вправу в занятті поєднувати з розслаблюючими прийомами масажу – класичного та точкового.

2. Усі вправи, створені задля становлення тієї чи іншої руху, повинні чергуватись з дихальними вправами (з огляду на постійну хронічну гіпоксію в дітей із порушеннями функції нервової системи).

3. Проводити ЛФК слід з урахуванням онтогенетичного поетапного розвитку моторики. Наприклад, якщо дитина 9 місяців самостійно не повертається на бік, на спину, на живіт, не повзає (те, що він повинен був робити в 4-6 місяців), починати заняття ЛФК треба з розвитку цих навичок.

4. На тлі загальнозміцнюючих вправ одночасно з розслабленням патологічно спастичних м'язів, гасінням тонічних рефлексів та розвитком настановних рефлексів, правильних поз та рухових актів домагатися збільшення обсягу рухів у всіх суглобах.

5. Даючи батькам завдання з ЛФК додому, масажист-інструктор ЛФК повинен пояснити, що у заняттях з дитиною ЛФК необхідно поєднувати її кошти - фізичні вправи, масаж, лікування становищем. Останнє має

особливо важливе значення в домашніх умовах, оскільки недостатність рухових функцій, вимушені патологічні пози необхідно компенсувати змінами положень тулуба та кінцівок. Надавати ці положення і закріплювати їх за допомогою спеціальних укладання масажист-інструктор повинен навчити батьків (за допомогою наочних посібників кабінету ЛФК поліклініки).

6. Масажист-інструктор ЛФК повинен супроводжувати заняття ЛФК посмішкою, досягнення дитини заохочувати лагідною інтонацією голосу, а потім і словами, що вказують дитині на характер руху: «Дай ручку», «Візьми Лялю»; привертати його увагу яскравими іграшками, що звучать. Бажано проведення занять перед дзеркалом з метою закріплення почуття пози, за допомогою не тільки кінестетичних та слухомоторних зв'язків, а й оптикомоторних реакцій.

Для правильного психомоторного розвитку дитини дуже важливою є відповідність тонусу м'язів дитини його віку. У дітей із перинатальними захворюваннями нервової системи відзначаються, як це вказувалося раніше, порушення м'язового тонусу (гіпертонія, гіпотонія, дистонія, асиметрія м'язового тонусу). Тому, перш ніж тренувати рухові навички, необхідно нормалізувати тонус м'язів.

Деякі прийоми масажу та вправи, що сприяють розслабленню спастично скорочених м'язів. Застосовують погладжування, потряхування, вібрацію, валяння, катання, точковий масаж (розслаблюючий метод - див. гл. 2), деякі вправи з Боббат, Фелпс та ін.

Прийоми, що ведуть до загального розслаблення м'язів тулуба та кінцівок .

1. Поза ембріона. І. п. - на спині: дитині надають положення напівсидячи, лівою рукою підтримуючи його під голову, правою - з'єднують кисті рук дитини та зігнуті коліна. У такому положенні його похитують уперед - назад і з боку на бік (рис. 44).

2. За допомогою укладання на м'яч дитини і похитування його в цьому положенні можна усунути або значно знизити виражене підвищення м'язового тонусу. Вправи-

ня проводять таким чином: дитину укладають животом і грудьми на м'яч (на пелюшку) і, притримуючи, в середньому темпі розгойдують його вперед - назад (рис. 45). Через деякий час, коли настає зниження тонусу м'язів-згиначів, дитину повертають і укладають спиною на м'яч. Знову роблять кілька коливальних рухів уперед - назад. Якщо розслаблення м'язів недостатнє, виробляють кілька рухів рухом вправо - вліво і по діагоналі.

3. У положенні лежачи на спині дитину похитують ліворуч – праворуч. Масажист-інструктор ЛФКпідкладає свої руки під плечові суглоби дитини та заднібокові поверхні його тулуба. При цьому III палець однієї та іншої руки хмасажиста розташовується в точці 20 (див. додаток 9, карта 11, рис. 3, в) за плечовим суглобом, I палець - на передній поверхні плеча. Провід одночасно III пальцем точковий масаж (розслаблюючий метод); великими пальцями масажист злегка трусить руки дитини, одночасно відводячи вбік, а потім похитує малюка з боку на бік (рис. 46). Потім, підтримуючи праворуч і ліворуч таз дитини обома руками, плавно похитує його з боку на бік.

4. Тримаючи дитину вертикально на вазі за тулуб, масажист трохи струшує його, а також крутить між руками вправо - вліво.

5. І. п.- сидячи верхи на коліні масажиста. Дитину підтримують за руки або тулуб і пружними рухами ноги злегка підкидають його 10-12 разів.

Після описаних прийомів, що сприяють розслабленню м'язів тулуба та кінцівок, проводять загальний масаж (легкі погладжування, розтирання, вібрацію).

Попереднє застосування загального масажу створює сприятливе тло для впливу точкового масажу та застосування фізичних вправ [Бортфельд С. А., 1979]. Після розслаблення спастичних м'язів, нормалізації їх тонусу можна розпочати роботу над підвищенням обсягу рухів у всіх суглобах, застосовувати вправи для зміцнення ослаблених м'язів, становлення настановних рефлексів та довільної моторики.

Деякі засоби ЛФК, що сприяють розслабленню тонусу м'язів руки, розвитку хапальної, опорної та маніпуляційної функцій рук. Насамперед треба домагатися максимального розслаблення м'язів всього тіла (див. вище вправи 1-5) і особливо м'язів, що здійснюють рух у суглобах руки, кисті.

Для розслаблення спастичних м'язів руки (приводять, згиначів плеча і передпліччя, пронаторів) застосовують наступні прийоми масажу в поєднанні з пасивними вправами: точковий масаж (розслаблюючий метод) великого грудного м'яза - на 2,5-3 см вище соска, що чергується з погладжуванням і вібрацією грудного м'яза у напрямку від грудини до пахви, до плеча. Проводять погладжування та вібрацію передньої поверхні руки з точковим масажем двоголового м'яза плеча, пронатора передпліччя (точка на передпліччі – 2-3 см від ліктьового згину на лінії, що веде до I пальця).

Застосовується прийом Фелпса – легке потряхування кисті для розслаблення м'язів передпліччя. Масажист захоплює передпліччя в його середній частині і робить 3-5 рухливих рухів пензлем дитини. Добре розслабляються м'язи руки під час катання плеча між двома кистями рук масажиста. Веде до розслаблення м'язів катання рук дитини, що лежать на опорі (в і. п. на спині), у поєднанні з точковим масажем у плечового суглоба в точці 20 і в точці під дельтовидним м'язом (рухи масажиста при катанні рук дитини нагадують рухи рук при розкочуванні) тесту). Ці прийоми масажу поєднуються і чергуються з пасивними вправами: згинання та розгинання руки в ліктьовому суглобі, відведення та приведення прямих рук, схрещування їх на

грудей, "бокс" лежачи на спині. Особлива увага приділяється роботі з передпліччям, пензлем та пальцями рук. Масажист укладає долоню дитини на свою долоню (праву кисть дитини на свою праву долоню і переводить ручку дитини в положення супінації. Ці рухи поєднуються і чергуються зі згинанням і розгинанням руки в ліктьовому суглобі, з глибоким масажем долонної поверхні кисті, пальців руки.) кисті в променево-зап'ястковому суглобі роблять точковий масаж (зміцнюючий метод) посередині його тильної поверхні.Активізація рефлекторного розгинання I пальця сприяє усуненню ульнарної флексії кисті; своєї долоні, по столу з пружинною підстилкою.Іноді з розгинання I пальця досягається лише після точкового масажу біля основи всіх інших пальців та їх розгинання. , розминання е, точковий масаж - тонізуючий метод), рефлекторні вправи, активні, в тому числі і з опором (див. додаток 5).

Якщо відведення та розгинання руки дитини хоча б дещо обмежені, треба звернути увагу на положення Лопатки щодо хребта. Якщо лопатка відходить назовні і вгору, то для правильної установкилопаток і хребта треба за допомогою точкового масажу розслабити великий грудний м'яз у точці на 2,5-3 см вище соска і стимулювати функції м'язів, що утримують лопатку, Штрихуванням між лопатками та хребтом у точках по зовнішньому краю трапецієподібного м'яза.

Для стимуляції хапальної функцій руки при парезі кисті, тобто коли кисть дещо відведена назовні або звисає, а I палець притиснутий до долоні і прикритий іншими зігнутими пальцями, рекомендується в перші 3 міс проводити кілька разів на день тренування хапального рефлексу. А якщо вона відсутня, то в долоню дитини вкладається кільце або зручна для захоплення іграшка, навколо якої стискаються пальці дитини. Дуже важливо при цьому стежити, щоб перший палець обхоплював кільце (іграшку) з одного боку, а інші пальці - з протилежної. Після кількох повторень утворюється хапальний рефлекс. Його тренують протягом 2-3 місяців. До 4 місяців життя для розвитку активного захоплення підвішують іграшку на відстані, зручній для захоплення

її рукою, або з цією ж метою підносять до дитини яскраву іграшку, що звучить, спонукаючи взяти її.

Для розвитку та стимуляції опорної функції руки застосовують наступні вправи

1 І п.- тримати дитину на вазі, лівою рукою підтримувати її під живіт, правою рукою за ноги (зверху виделкою). Масажист злегка підкидає дитину лівою рукою над столом (стулом), на якому лежить велика м'яка іграшка або великий м'яч. Викликається рефлекс опори на іграшку відбуваються протягування вперед рук та розкриття кистей та пальців.

2 І.п лежачи на животі, спираючись на кисті випрямлених рук. Масажист обережно відводить плечі назад і натискає вниз на область плечей, домагаючись стабільного упору випрямлених рук.

3 І.п-стоячи рачки Масажист піднімає голову дитини вгору Відбувається зміна положення рук розгинання кисті та пальців Рухи стимулюють словом, іграшкою (рис 47).

У другому півріччі життя дитини слід розвивати маніпуляційну функцію руки, спонукаючи його не тільки брати в руки іграшку, але й робити з нею різні дії - розглядати її, перекладати з руки в руку кидати, складати кубики, розбирати пірамідку. Руху стимулювати словом і показом

Вправи для розвитку функції руки та зміцнення м'язів тулуба. І* п. сидячи на руках у дорослого, ноги дитини затиснуті між стегнами дорослого. Дитина сидить спочатку на одній нозі масажиста, потім на іншій. Масажист спонукає дитину до руху за іграшкою, яку кладуть то попереду на стільчик, то збоку і позаду дитини. , знову передає її масажисту (див. рис 24) Застосовують засоби ЛФК, спрямовані на нормалізацію тонусу м'язів шиї, тулуба, на гасіння ЛТР, стимуляцію розвитку відсутніх або ослаблених вроджених та настановних рефлексів. Для повного розслаблення м'язів тіла застосовують вправи 1-5 на стор. 82-84.

Домагаючись за допомогою цих вправ розслаблення м'язів тіла, застосовуючи вправи по Фелпс та ін, описані вище, сприяють, таким чином, згасання лабіринтнотонічних рефлексів, переходять до стимуляції вроджених рефлексів.

Для стимуляції розвитку захисного рефлексу насамперед пасивно створюють потрібний поворот голови та шиї та домагаються пожвавлення захисного рефлексу, проводячи глибокий масаж шиї (задньої поверхні), трапецієподібного м'яза на тій стороні, куди повернуто обличчя дитини; проводять також точковий масаж у точці, що знаходиться на внутрішньому краї однойменного плечового суглоба.

При опущеній голові в положенні дитини, лежачи на животі, масажист-інструктор ЛФК розвиває лабіринтний настановний рефлекс з голови на шию за допомогою точкового масажу. Він проводиться паравертебрально в точках на рівні Di^vi хребців та Cvi vii

Щоб полегшити розвиток цього руху (піднімання голови), під груди дитини підкладають плоский валик, він проходить і під пахвами дитини, руки якого витягнуті і спираються на опору. У цьому положенні проводять точковий масаж паравертебрально.

Якщо описані прийоми не допомагають (дитина слабо піднімає голову), то його укладають грудьми і животом на м'яч і після кількох коливальних рухів виробляють точковий масаж (зміцнюючий метод) паравертебрально в шийному, грудному та поперековому відділах хребта.

При кіфотичному викривленні хребта роблять інтенсивний масаж паравертебрально у точках, найбільш близьких до локалізації викривлення. Наприклад, при кіфотичному випинанні в середньогрудному відділі хребта роблять точковий масаж (зміцнюючий метод) паравертебрально в Dvii-хп. При відносно стійких явищах кіфозу в поперековому відділі проводять точковий масаж лише на рівні Dxn-Lv.

Напруга м'язів-розгиначів, необхідне для піднімання та утримування голови, треба підкріплювати оптичними та слуховими реакціями, тобто привертати увагу дитини яскравими іграшками, що звучать.

Необхідно зміцнювати м'язовий корсет хребта, тобто не тільки м'язи спини, але обов'язково і м'язи живота - прямі та косі: Ці м'язи тулуба у хворих дітей, як правило, ослаблені, тому спеціальні вправи та масаж м'язів починають з перших тижнів життя дитини, тим більше якщо у нього немає захисного рефлексу (цей симптом

вказує на те, що лабіринтний настановний рефлекс буде неповноцінний, може затриматися у своєму розвитку або взагалі не виникне). Останнє може призвести до неправильного формування хребта у всіх його відділах та порочному розвитку функції м'язів, що забезпечують дихання, рух та форму грудної клітки.

Для зміцнення задньої групи м'язів шиї і м'язів спини застосовують точковий масаж - точки 12, 13, 14, відступивши від хребта з обох сторін на 1 см, паралельно йому, а також прийоми масажу - погладжування, розтирання, розминання. Вправи для зміцнення м'язів спини підбираються в відповідно до віку або психомоторного розвитку дитини (див. додаток 5).

Для зміцнення передньої групи м'язів шиї та грудної клітки, м'язів живота використовуються відповідні вправи (див. додаток 8, карти 4 та 6). Рекомендується і наступна рефлекторна вправа: і. лежачи на спині, укладають дитину на спину на край столу так, щоб плечовий пояс і голова були поза столом (масажист притримує дитину за таз і ноги, спочатку допомагаючи, злегка підтримуючи його під потилицю); при цьому дитина активно згинає шию і плечовий пояс уперед, обличчя дитини звернене до дорослого, який стимулює рух словом, посмішкою, іграшкою.

Застосовують й іншу рефлекторну вправу: укладають дитину на спину на край столу так, щоб ноги, а надалі і сідниці були поза столом (дорослий притримує дитину за тулуб і спонукає його підняти ноги до палички або до своєї руки). При цьому дитина активно (можна спочатку за допомогою дорослого) піднімає ноги догори. Ця вправа триває миті, коли дитина опускає ноги, дають їй відпочити, укладаючи ноги на опору (стіл), знову повторюють вправу. Одночасно можна проводити масаж прямих та косих м'язів живота.

Для зміцнення сідничних м'язів та розгиначів ніг роблять інтенсивний масаж сідниць та задньої групи м'язів стегон (класичні прийоми та точковий масаж). Рекомендуються пасивні та активні вправи.

Дуже важливо стимулювати повзання дитини поряд з іншими вправами у горизонтальному положенні (повороти тулуба).

Спочатку проводять зміцнюючі прийоми масажу спини, живота, стегон, гомілок, стоп, глибокий масаж підошв (в со-

1 Вправа проводиться тільки в тому випадку, якщо у такому положенні у дитини при стимуляції руху голова піднімається нагору хоча б на 1-2 с.

читанні е масажем на розслаблення спастично скорочених м'язів); Масаж поєднують із пасивним згинанням та розгинанням ніг, зі стимуляцією рефлексу повзання як активної вправи. Останнє досягається ритмічним натисканням на підошви дитини, яка лежить на животі. Таким чином здійснюються повзання на животі, повзання напіввертикальне (груди дитини лежить на руці масажиста) і рачки.

Навичка повзання важлива не тільки для зміцнення м'язів тулуба, кінцівок, загального розвитку дитини. При повзанні долається підвищений тонус м'язів стегон, що приводять, включаються в діяльність сідничні м'язи, усувається еквіноварусна установка стоп.

При асиметрії м'язового тонусу тулуба і кінцівок - гемісиндромі (рис. 48, а) - на фоні загальнозміцнюючих, дихальних вправ, а також вправ і прийомів масажу, що стимулюють поетапний (віковий) розвиток психомоторики, емоційної сфери, проводяться спеціальні прийоми масажу. лікування становищем (рис. 48, б). За допомогою розслаблюючих прийомів масажу (погладжування, легке розтирання, вібрація, валяння, катання), а також точкового масажу (розслаблюючий метод) проводять розслаблення згиначів ураженої сторони (м'язів шиї, великого грудного м'яза, трапецієподібної,

найширшого м'яза спини, здухвинно-поперекового, сідничних, аддукторів стегон, литкового м'яза). Потім роблять зміцнюючий масаж м'язів спини (класичні прийоми і точковий масаж м'язів спини - зміцнюючий метод). Зміцнюючий масаж спини проводять більш детально та глибоко на здоровому боці.

Для усунення кривошиї проводиться розслаблюючий точковий масаж в області прикріплення напруженого грудиноключично-соскоподібного м'яза - на соскоподібному відростку, на ключиці та І ребрі. Роблять також тривалий масаж всього м'яза розслаблюючими прийомами (легке погладжування та розтирання, вібрація), що поєднується з прийомами м'якого розминання та легкого розтягування м'яза. Проводиться розслабляючий масаж не тільки грудиноключичнососцеподібного м'яза, але і верхньої частини трапецієподібного, найширшого і ромбовидного м'язів спини, у важких випадках - довгого круглого м'яза лопатки. Останнє необхідно робити тому, що рефлекторне синергічне скорочення цього м'яза і грудиноключично-соскоподібного призводить нерідко до того, що до явищ кривошої приєднується приведення плеча.

Після масажу при асиметрії м'язового тонусу тулуба і кінцівок, за якої таз дитини має також асиметричне (косе) положення, роблять і спеціальні вправи. Вони обов'язково перемежовуються та поєднуються з розслаблюючими прийомами масажу. Так, вібрація м'язів тулуба та ноги (з боку підвищеного тонусу) супроводжується розтягуванням цих м'язів у положенні дитини на спині, ногами до масажиста; у цьому положенні також у поєднанні з вібрацією м'язів тулуба, похитуванням таза з боку на бік проводять масаж у точці 7, що розслаблює аддуктори стегон. Після цього масажист приводить ногу, дещо зігнуту в коліні, до іншої випрямленої ноги, накриваючи її зігнутою ногою і одночасно потягуючи так, щоб дещо випросталося косо положення тазу.

Рекомендуємо вправу, що проводиться також після прийому на розслаблення м'язів тулуба, Боббат та інших розслаблюючих прийомів масажу. Вправа полягає в м'якому пластичному розтягуванні спастично скорочених м'язів, що проводиться одночасно з їхньою вібрацією. Масажист укладає дитину на спину, здоровим боком до себе, ближче до краю столу, обома руками охоплює дитину з боку спастично скорочених м'язів і, притискаючи її до себе здоровим боком, проводить вібрацію та розтягування тулуба та ноги, ніби опоясуючи себе дитиною. Долоні масажиста, пальцями ДРУ Гдо ДРУГУ> лежать плашмя на бічній поверхні тулуба дитини. Виробляючи одночасно вібрацію та розтягування, долоні масажиста рухаються, одна до пахвової западини дитини, інша до її ноги та по нозі вниз до стопи. Голова дитини, що виявляється між передпліччям і плечем масажиста, м'яко відхиляється у бік, протилежний кривоші, таз займає положення невеликої гіперкорекції.

Деякі засоби ЛФК, що сприяють розслабленню м'язів стегон, що приводять, задньої групи м'язів гомілок, стоп, розвитку основних функцій нижніх кінцівок. При підвищеному напрузі м'язів стегон, що приводять, перш ніж робити вправи ЛФК, необхідно розслабити ці м'язи шляхом застосування точкового маса жа. Для його здійснення треба торкнутися подушечкою III пальця шкіри в місці, що відповідає проекції тазостегнового суглоба збоку, відчути при натисканні ніби поглиблення, а потім м'яко, повільно надавати одночасно крутний і м'який тиск на точку (зону). Спочатку з поступовим наростанням збільшення тиску, вібрацією, зупинкою і подальшим ослабленням впливу (без відриву від зони) викликають послаблення м'язової напруги в м'язах, що приводять.

Точковий масаж внутрішньої поверхні стегна на 2-

3 см нижче пахової складки також сприяє розслабленню м'язів стегон. Розслаблення їх викликає і легкі похитування (ліворуч - праворуч) таза дитини, що лежить на опорі Розслаблення аддукторних м'язів можна досягти при швидкому приведенні стегна з одночасним згинанням у тазостегнових і колінних суглобах спочатку тієї ноги, аддуктори якої менш напружені. Після розслаблення м'язів треба злегка зігнуті ноги дитини розводити в сторони м'якими вібраційними рухами без насильства. Доцільно, щоб кут, на який розводять ноги, був трохи меншим від максимально відведених дорослим ніг дитини*

Після розслаблення м'язів можна робити пасивні вправи: згинання та розгинання ніг, піднімання прямих ніг та відведення їх управо та вліво з поворотом тазу. У положенні дитини на спині, тримаючи її за гомілки (руки масажиста охоплюють гомілки спереду, ступні на опорі), проводять ступнями дитини по опорі, бажано по шорсткій матерії, ударяють ними по опорі («тупання»)*

При підвищеному напрузі задньої групи м'язів гомілок, у якому дитина у вертикальному положенні спирається на пальці ніг чи передні відділи стоп (тонус Передньої групи м'язів гомілки знижений), масаж ніг проводять в такий спосіб.

1. І. п. - на спині. Ноги зігнуті в колінах, трохи розведені. Спочатку проводять точковий масаж стоп та гомілок з одночасним потряхуванням стоп та згинанням їх вперед до гомілки. Потім для зміцнення розтягнутих, ослаблених м'язів проводять масаж м'язів передньої поверхні гомілки та стоп (погладжування, розтирання, розминання).

2. І. п. - на животі. Спочатку проводять масаж гомілок для розслаблення задньої групи м'язів (легке погладжування, потряхування, вібрація, валяння – див. гл. 2). Роблять також точковий масаж (розслаблюючий метод) задньої поверхні гомілки в області прикріплення двох головок литкового м'яза і у початку сухожилля п'яти. Потім згинають ноги в колінах (стопи під прямим кутом до гомілок) і, поклавши кисті рук на стопи дитини, м'яко, пластично з вібраційними рухами натискають на ступні, згинаючи стопи до передньої поверхні гомілки, таким чином дуже обережно розтягуючи сухожилля п'ят. Точковий масаж тильної поверхні гомілковостопного суглоба полегшує тильне згинання стопи. Доцільно цю вправу проводити по черзі: наприклад, лівою рукою фіксувати праву гомілку дитини, а правою - натискати на ступню по осьовій лінії стопи, згинаючи її до гомілки, те саме - з лівою стопою дитини (див. рис. 43).

Крім цього, на формування правильної реакції опори, навичок ходьби рекомендуються відповідні вправи. При всіх вправах, що рекомендуються для розвитку опори, корисно, щоб стопи ковзали, стосувалися грубої тканини. Найкраще використовувати для цього картон, обшитий букльованою вовняною тканиною. Цей саморобний посібник Треба підставляти під стопи дитини під час цих вправ.

Одним з найважливіших рефлексів, які готують організм дитини до освоєння вертикального положення тіла, є рефлекс опори та крокових рухів. Ці рефлекси треба стимулювати у вихідному положенні дитини, стоячи з підтримкою; корисно ставити дитину на жорстку шорстку поверхню. При цьому відбуваються розгинання ніг та їх опора на стіл. У цьому ж положенні, підтримуючи однією рукою дитини за тулуб, іншою рукою, охоплюючи гомілка дитини, проводять її стопою по опорі, відводячи ногу назад, а потім ударяють ніжкою дитини по опорі (по черзі правою і лівою). Для стійкішої опори стоп проводять глибокий масаж або уривчастий щітковий масаж підошв.

Для стимуляції опорної функції стопи успішно також використовують вправу по Войту. Ногу дитини ставлять на край столу так, щоб п'ята звисала, зігнуту в коліні ногу утримують у цьому положенні. Пензлем захоплюють

стегно дитини так, щоб I палець масажиста встановлювався на внутрішній поверхні стегна. Дитину нахиляють униз за однойменну з коліном руку (мал. 49), а тулуб його різко повертають. Дитина рефлекторно робить зворотний поворот тулуба і, випрямляючи його та ногу, стає вертикально з опорою на стіл.

Також покращує опору стоп (при напрузі м'язів-аддукторів) виведення у нормальне положення I пальців стоп. Це досягається масажем у основних фаланг I пальців, що нормалізує положення стоп і спричиняє зменшення тонусу аддукторів.

Реакція опори виробляється і м'ячі (вправу по Боббат). Дитину укладають животом на м'яч. Лівою рукою масажист утримує дитину за ніжки, правою проводить стимулюючий точковий масаж у паравертебральній ділянці. Притримуючи лівою рукою верхню половину тулуба дитини, опускають його ноги вниз до зіткнення з опорою. Якщо цей рефлекс виявився ще недостатньо, то перед вправою на м'ячі зробити глибокий масаж підошв, дратуючи їх щіткою (переривчасто). Необхідно чергувати вправу на м'ячі (дитина на животі) зі стимуляцією (точковий масаж, класичні прийоми) м'язів спини та живота. Тому слід, уклавши дитину вже на спину, робити зміцнюючий масаж - точковий та класичні прийоми - прямих і косих м'язів живота, а також розслаблюючий масаж - точковий, погладжування та вибрація великого грудного м'яза - для усунення згинальних синергій у м'язах плечового та тазового поясу (синергістами) великого м'яза є інші приводять м'язи плеча і, головне, здухвинно-поперековий м'яз).

Опори на стопи домагаються також наступним чином. Дитину ставлять спиною до масажиста на коліна на стіл так, щоб стопи дитини були поза столом. Масажист тримає дитину за тулуб, надаючи йому трохи похилого (вперед) положення. Це стимулює самостійне вставання дитини одну, та був другий стопу.

Нерідко в дітей віком відзначається варусна чи вальгусна установка стоп. Корекції цих установок досягають прийомами масажу. При варусній установці стоп зміцнюють м'язи, що піднімають їх зовнішні краї,- роблять зміцнюючий масаж передньо-і задніберцевих м'язів, розгиначів стопи і пальців і розслаблюючий - камбаловидного м'яза. При вальгусній установці роблять зміцнюючий масаж камбаловидного м'яза та м'язів внутрішнього склепіння стоп та гомілок (див. додаток 6). Доцільно для дітей з 10 місяців використовувати для вправи в ходьбі дошку або гірку, обшиту буклеованим матеріалом, або гумові килимки з рифленою поверхнею. Під час проведення консультації у поліклініці важливо показати батькам, як проводити вправи.

Деякі вправи, що сприяють розвитку рівноваги та координатор-них функцій у дитини.

1 І. п. – дитина на руках масажиста, обличчям до нього, підтримується за спину або під пахви. Покрутитися з дитиною на руках праворуч і ліворуч.

2. І. п. – дитина на руках масажиста, обличчям до нього, підтримується за спину. Ногами дитина охоплює дорослого (жаба). Похитувати дитину від себе – до себе (вниз – вгору головою)

3. І. п.- стоячи рачки. Масажист злегка підштовхує дитину вперед – назад, убік. Вправа проводиться у вигляді гри з спонуканням дитини втриматися рачки.

4. І. п.- лежачи на дошці-гойдалці (на животі). Вправа здійснюється похитуванням дитини на дошці-гойдалці вправо - вліво, вгору - вниз, 10-12 разів.

5. Дитина сидить на гойдалці, що підтримується дорослим. Розгойдувати гойдалки 2-6 разів.

6. На дитячих каруселях (за допомогою дорослого). Покружляти 2-6 разів.

7 Похитування на плечі, на спині та на животі з різною швидкістю та зміною напрямку.

8. Похитування в гамаку.

9. М'які пружні рухи, що передаються тілу дитини, що лежить в колясці (в домашніх умовах),

10. Активно-пасивні пружинні рухи дитини, що знаходиться в штанцях-стрибалках-пружинках з поворотом вправо - вліво та відштовхуванням ніг від підлоги.

Дихальні вправи (див. гл. 2) повинні перемежувати всі вправи та прийоми масажу у заняттях ЛФК з дитиною (2-6 вправ). Необхідність включення цих вправ у заняття ЛФК, як і проведення поспіль 2-4 дихальних вправ (поза комплексом ЛФК) протягом дня, пояснюється хронічною гіпоксією в дитини з неврологічними порушеннями.

Розвиток зорової та слухової реакції, емоційної діяльності, інтелекту дітей, координації руки та погляду, руки та слуху. Дитина пізнає навколишній світ, ґрунтуючись на відчуттях та сприйняттях. Дізнається він цей світ, предмети, явища за допомогою зору, слуху, дотику, тому виховання цих сенсорних функцій має велике значення. Вони важливіші, що розвиваються у тісному взаємозв'язку з руховими навичками. Такий взаємозв'язок забезпечує всю діяльність дитини: пізнавальну, рухову, розвиток мови. Особливо важливо для дітей із затримкою психомоторного розвитку виховання у них пізнання предметів, що їх оточують. Для цього треба використати всі режимні моменти протягом дня. Наприклад, вивчення дитиною особи матері, яка розмовляє з нею, іграшок. Це має обов'язково вестися з одночасним залученням слуху дитини, зору, з використанням шкірного та м'язового почуття, руху. Для вивчення навколишніх предметів дитині вкладають в руку яскраву іграшку, що звучить, привертають його увагу (зорове і слухове) до цієї іграшки. При цьому його спонукають, ласкаво просять самому взяти іграшку. Важливо, щоб дитина при спілкуванні з ним дорослого бачила, як той вимовляє ті чи інші склади, слова, бачив рухи губ, посмішку людини, що схилилася над ним. Треба спонукати дитину під час спілкування з нею дорослого повторювати його склади, слова, які дорослий терпляче повторює багаторазово. Для розвитку дитини абсолютно необхідне порозуміння батьків та дитини – емоційний контакт між ними. Дитина на жести, міміку, слова дорослого, що ласкаво вимовляються, відповідає «комплексом пожвавлення» - він ніби «сміється» всім тілом: радісно рухає руками, ногами, гулить, усміхається.

Розвиток зору, слуху, дотику треба проводити регулярно, ускладнюючи методи виховання залежно від рівня психомоторного розвитку та віку дитини.

З 6 місяців життя зорові, слухові реакції, а також шкірне та м'язове почуття дитини треба обов'язково пов'язувати, поєднувати зі словом дорослого. Слово має стимулювати сприйняття дитиною предмета, явища. Наприклад, даючи дитині іграшку, треба одночасно називати: "Ведмедик", "Ляля" і т. д. Необхідно спонукати ігрову діяльність дитини.

Деякі вправи для розвитку взаємодії емоційних, психічних та рухових функцій.

1. І. п.-лежачи на спині. Викликання зорового, слухового зосередження та простежування. Дорослий показує яскраву, блискучу (іграшку, що звучить) на відстані 30 см від очей дитини

і, викликавши зосередження, рухає нею праворуч, ліворуч, вгору, дитина повертає голову за предметом.

2. І. п.- поперемінно лежачи на спині, животі, сидячи, стоячи рачки. Іграшки зі зручною для тримання ручкою вкладають в руку дитини для розвитку почуття відчуття в поєднанні з зорової фіксацією очей на іграшці. Повторювати у різних вихідних положеннях дитини 4-5 разів на день. Супроводжувати заняття відповідною розмовою з дитиною.

3. І. п. те, що і в попередній вправі. Тренування рівномірної рухливості погляду у всіх напрямах і поєднання розвитку зорового зосередження з рухової активністю дитини здійснюються таким чином: яскраві іграшки, що звучать, поміщають на такій відстані від дитини, щоб вона могла захопити їх при простому зіткненні з ними.

4. І. п.- на м'ячі. Однією рукою мати підтримує дитину, а в іншій її руці - яскрава іграшка, що звучить, якою мати привертає увагу дитини.

Дитині з 4-8 місяців життя пропонують іграшки різної товщини, маси, фактури. Іграшки для дитини з 9 місяців життя повинні також відрізнятися розміром і формою. Можна починати давати ігри з наливанням та виливанням води в тазик, іграшки, у захопленні яких повинні брати участь I палець та нігтьові фаланги пальців. Таким чином тренується координація зору, слуху, шкірної чутливості та м'язової діяльності.

Лікування становищем - засіб ЛФК * невід'ємний у комплексному лікуванні дітей з порушеннями функції нервової системи. І особливе значення воно має тому, що в силу фізіологічних особливостей дітей перших 6 місяців життя, більшу частину часу діти проводять у горизонтальному положенні, в якому за відсутності корекції патологічні пози закріплюються.

У поліклініці батьків навчають різним видамукладання (лікування положенням).

Для закріплення фізіологічного становища голови при кривоші, яка розвивається при односторонній недостатності ЛУР або нерівномірному його розвитку праворуч і ліворуч, роблять таке. Голову дитини укладають між двома валиками (мішочками з піском), які з'єднуються між собою широким прокладанням. Одночасно тулубу надають фізіологічне (осьове) положення, для чого з боків його від пахв до рівня кілька нижче колін кладуть довгі мішечки з піском (див. рис. 48, б).

Створення правильного положення кисті та палвців безпосередньо після розслаблення м'язів, що обслуговують

стави, за допомогою прийому Фелпса, точкового та класичного; х прийомів масажу забезпечується наступним лікуванням положенням (укладками). Масажист надає кисті положення розгинання під кутом 120-130 °, а пальцям - положення легкого згинання у всіх суглобах; I палець відводиться назовні У долоню дитини вкладається маленький м'ячик або м'ячик, зроблений з поролону і обшитий бавовняною тканиною. Ручку дитини прибинтовують у приданому положенні до злегка вигнутої (за формою кута, на який розгинають кисть) поліетиленового лонгета (лонгету виготовляють ортопеди неврологічного або ортопедичного центру або дитячої ортопедичної лікарні).

При гемісіідромі - асиметричному положенні тулуба, голови, сколіотичній установці хребта з косим положенням таза - дитину кладуть на дерев'яний щит з дуже тонким матрациком і укладають дитину за допомогою мішечків з піском у правильне середньофізіологічне положення, так само, як і при кривіші, 4 год протягом дня під час денного сну та в інший час дня.

Для профілактики кіфозу в грудному або поперековому відділах хребта доцільно підкладати під поперековий відділ плоский тонкий валик з піском або валик на щільній поролоновій підкладці на 1-2 год протягом дня.

При аддукторному спазмі після розслаблення м'язів стегон між ніг укладають згорнуту в кілька разів пелюшку на 1/2 -2 год 3 рази на день.

Для формування правильного положення стопи після максимального зниження тонусу м'язів стегна, гомілки, стопи за допомогою пози ембріона, розслаблюючих прийомів масажу роблять таке. Стопі надають правильне середньофізіологічне положення з легкою гіперкорекцією її (залежно від характеру установки стопи - вальгусної або ва-русної). Наприклад, при вальгусній установці укладають стопу у спеціальну картонну або пластикову лонгету з поролоновою прокладкою біля її внутрішнього краю. Вже після укладання стопи в лонгету слід зробити додатково масаж у точках біля основи I фаланг пальців стопи. Це робиться для усунення тонких лабіринтних рефлексів, що ведуть до підошовного згинання пальців. Після цього стопу і гомілку м'якими бинтами закріплюють у лонгеті. Стопи залишають у них на 2-2 1/2 год.

Використання у ЛФК теплої води. Для дітей з порушеннями психомоторного розвитку, які, як правило, виявляються на тлі порушення фізіологічного тонусу м'язів (гіпотонія, гіпертонія, дистонія, асиметрія)

тонусу), важко переоцінити роль лікувального плавання та вправ у воді.

При гіпертонії м'язів тепла вода (+36…+37 °С) сприяє розслабленню спастично скорочених м'язів, відновленню правильного взаємини у роботі згиначів та розгиначів кінцівок. Різноманітні рухи дитини у воді (за допомогою басейнової медсестри, а потім навчених батьків), повторювані день у день, сприяють нормалізації тонусу м'язів, роблять більш фізіологічними функції опорно-рухового апарату дитини.

Дуже зручно проводити вправи в розслабленні м'язів у поєднанні з масажем (точковим та вібрацією) у дитини, яка перебуває у ванні (+36…+37 °С). Доцільно, щоб він знаходився у спеціальному гамачку, головний кінець якого піднятий так, щоб голова дитини була над водою. При цьому обидві руки дорослого вільні і він може проводити у воді вправи та масаж, описані в цьому розділі.

Використовуються погладжування, потряхування, прийоми вібрації, валяння, катання, точковий масаж (розслаблюючий метод). Опис цих прийомів див. 2.

Також можна рекомендувати і позу «ембріон» у воді – вправу, що проводиться басейновою медсестрою, а вдома – добре навченою матір'ю (запропоновано до використання Т. Ю. Ніколаєвої, 51 поліклініка Москви). У воді легко надавати позу ембріона з ніжною вібрацією, похитуванням дитини до себе – від себе, праворуч – ліворуч (рис. 50).

При підвищеній напрузі м'язів стегон корисно використовувати вправи і прийоми масажу, описані на стор.

У теплій воді легше піддаються розведенню відразу обидва стегна при поєднанні з точковим масажем та вібраційними рухами рук дорослого.

При підвищеній напрузі задньої групи м'язів гомілок проводять у воді точковий масаж стоп і гомілок з одно-

міннимпотряхування всієї ноги і задньої групи м'язів гомілки. Після проведення у воді погладжування, розтирання та точкового масажу, поклавши долоні рук на ступні дитини, пластично роблять тильне згинання стоп, тим самим м'яко розтягуючи сухожилля п'ят. Зручніше робити цю вправу по черзі, однією рукою фіксуючи гомілка, іншою - згинаючи стопу вперед до гомілки; при цьому спочатку краще прово дитице вправа при зігнутих ногах немовляти, та був і при прямих.

При гіпертонії м'язів стегон і задньої групи м'язів гомілок, коли дитина у вертикальному положенні спирається на пальці або передні відділи стоп, дуже корисні вправи у ванні з теплою водою. Вони проводяться безпосередньо перед купанням. Дитина підтримується одним із батьків у вертикальному положенні під пахви з невеликим нахилом уперед до себе обличчям. Дитина спирається стопами

про дно ванни. Інший дорослий захоплює гомілки дитини ближче до гомілковостопних суглобів ззаду і пересуває ноги дитини, твердо спираючи стопи на дно ванни так, щоб вся ступня стосувалася його. Доцільно на дно ванни під час цієї вправи покласти гумовий рифлений килимок. Рухи ходьби стимулюються призовним жестом, посмішкою, лагідним словом.

Після освоєння фізіологічно правильної опори та ходьби вправи у ванні треба продовжувати – дитина повинна поступово освоїти самостійну ходьбу та всілякі рухи з опорою на стопи.

При підвищеному тонусі в згиначах рук проводять також вправи у воді: дитина у ванні (+36 ... +37 ° С) лежить спиною на піднятому в узголів'ї гамачку. Проводять легкі погладжування рук, надпліч, передньої поверхні грудної клітки, точковий масаж великого грудного м'яза, легке потряхування (по черзі) рук у воді, похитування їх, поєднують ці вправи з точковим масажем.

М'язова гіпотонія - ослаблений м'язовий тонус м'язів тулуба і кінцівок, як правило, поєднується із загальним ослабленням дитини.

Останнє виявляється і в убогості активних рухів малюка, і в слабкості, а іноді й у відсутності безумовних рефлексів.

Для зміцнення різних груп м'язів можна і у воді використати точковий (стимулюючий) масаж. Доцільними є і вправи в опорі: відштовхування ніг від м'яча, палички, бортика ванни, «відбирання» іграшки з рук дитини.

Чудова властивість води знижувати вагу тіла полегшує виконання рухів, які дитина не могла або насилу виконувала на суші. Тому плавання та вправи з дітьми зі зниженим м'язовим тонусом (температура води +34…+35 °С) не менш корисні, ніж плавання та вправи для дітей із підвищеним тонусом. В обох випадках відбувається нормалізація м'язового тонусу.

ЛІКУВАЛЬНА ФІЗКУЛЬТУРА ПРИ АКУШЕРСЬКОМУ ПАРЕЗІ

Етіологія та патогенез. Існує кілька поглядів на етіологію цього захворювання. Один з них - пошкодження плечового сплетення через надмірне розтягнення останнього при пологах або прямого тиску пальцями акушера на область шиї та притискання сплетення між ключицею та I ребром, що може мати місце при вилученні плода. Ряд авторів завзято відстоюють думку про провідну роль перелому ключиці у виникненні плечового плекситу у новонароджених. А. Ю. Ратнер переконливо доводить, що причиною акушерського паралічу є натальні травми спинного мозку, його шийного відділу. Так як частіше спостерігається форма Дюшенна - Ерба (при паралічі верхніх пучків плечового сплетення V і VI шийних сегментів), вважаємо за доцільне дати відомості за методикою ЛФК при цій формі акушерського паралічу. Форма Дюшенна - Ерба може поєднуватися з кривошиєю через ураження грудиноключично-соскоподібного м'яза.

Клінічна картина. У цьому захворюванні рука дитини лежить нерухомо поруч із тулубом, плече опущено, приведено, ротовано всередину і пронировано. Пензлик знаходиться в долонній флексії (згинанні). Рухи пальців вільні. Ослаблені безумовні (вроджені) рефлекси з боку паретичної руки (Робінсона, Бабкіна – верхній), ослаблені м'язи цієї руки, особливо дельтоподібні, двоголові плечі, а також м'язи лопатки.

Лікувальна фізкультура. Спеціальні завдання:

1) профілактика контрактур у суглобах ураженої кінцівки;

2) попередження атрофії м'язів руки, надпліччя, грудної клітки;

3) покращення кровообігу в ураженій кінцівці, її трофіки;

4) стимуляція активних фізіологічних рухів переважають у всіх суглобах руки.

Лікування становищем. Рука дитини з перших днів життя повинна бути фіксована в наступному положенні: плече відведено на 60°, ротоване назовні на 45-60°, рука зігнута в ліктьовому суглобі на 100-110°, у долоню з напівзігнутими пальцями вкладається і прибинтовується. Забезпечується це положення руки (укладання) фланелевою пелюшкою так, щоб головка плечової кістки знаходилася в суглобовій западині. Правильне становище руки здійснюється у спеціальній шині. При цьому один кінець шини закріплюється на спині, інший фіксує руку з відведеним плечем і зігнутим догори передпліччям (укладання руки дитини в шині робить ортопед у поліклініці або в ортопедичному центрі).

У першому (гострому) періоді захворювання здійснюються медикаментозне, фізіотерапевтичне лікування та укладання руки.

Масаж та фізичні вправи. У підгострому періоді захворювання (до 172-2 міс) застосовуються пасивні вправи для ураженої кінцівки.

Перед початком занять треба трохи зігріти плечовий суглоб дитини теплою (зігрітою) пелюшкою протягом 10 хв, а потім теплими руками зробити легкий масаж надпліччя, плечового суглоба, плеча. Потім перейти до дуже обережних пасивних рухів у всіх суглобах паретичної руки, поєднуючи ці рухи з легким погладжуючим масажем усієї руки, плечового суглоба, надпліччя. Поступово включаються масаж всього тулуба та кінцівок (погладжування та розтирання) та деякі рефлекторні вправи, засновані на вроджених рефлексах: Робінсона, Бабкіна (верхній), шийно-тонічні рефлекси.

З місячного віку масаж треба проводити диференційовано. Для паретичних м'язів, тобто для м'язів лопатки, дельтовидної, триголової, супінаторів і розгиначів кисті (крім плечопроменевої, а також довгих м'язів спини),-зміцнюючі прийоми, тобто дещо сильніший масаж. Звичайно,необхідно враховувати при цьому товщину шару тканин дитини, що підлягають. Проводять прийоми погладжування, розтирання, легкі розтирання та поплескування подушечками пальців руки, що масажує. Для м'язів напружених: згиначів руки, схильних до швидкого формування згинальних контрактур, підлопаткового м'яза, м'язів передньої поверхні грудної клітки (великого грудного м'яза), двоголового м'яза. плеча, плечепроменевийм'язи – застосовують розслаблюючі прийоми масажу. Як проводити пасивні рухи? Насамперед необхідно фіксувати своєю рукою плечовий

суглоб паретичної руки (рис. 51), а потім повільно, пластично проводити згинання руки (верхньої її частини) допереду, розгинання взад, відведення, приведення, ротацію плеча назовні та кругові рухи, як і раніше, добре фіксуючи плечовий суглоб, поєднуючи всі ці рухи з легкою вібрацією.

У ліктьовому та променево-зап'ястковому суглобах роблять пасивні рухи у двох напрямках - згинання, розгинання, а також обов'язково повороти руки долонею догори. Ці рухи, особливо останні, треба проводити по кілька разів на день, не менше 8-10 разів. Таке багаторазове проведення вправи протягом дня можливе для дитини тільки вдома, тому допомога навчених батьків необхідна. Лише завзятість в проведенні рекомендованих вправ допоможе уникнути контрактури, трофічних змін у м'язах, тугоподвижности в суглобах рук, закріплення порочних поз, допоможе виховати правильний (фізіологічний) рух у суглобах. Велику увагу під час проведення вправ треба приділити пальцям, особливо руху I пальця кисті.

З часу появи активних рухів руки рекомендується особливу увагу приділяти розгинання цієї руки з її відведенням, згинання у плечовому та ліктьовому суглобах, сприяти вправами та масажем супинації передпліччя дитини.

Рефлекторні вправи – активні рухи – засновані на безумовних рефлексах: рефлекс Робінсона (дитина захоплює іграшку при торканні нею долоні); рефлекс Моро (що охоплюють рухи руками) викликається при бавовні в долоні поблизу дитини, поплескуванням по його сідницях; шийно-тонічні рефлекси - симетричний та асиметрія: ний (зміна становища рук дитини у зв'язку зі зміною положення її голови); рефлекс Таланту (див. рис. І).

Активні рухи викликаються у дитини спонуканням до самостійних рухів при лагідному зверненні до нього, наприклад: "Візьми іграшку".

Активні рухи для паретичної руки спочатку даються в полегшених умовах: у теплій воді, за підтримки руки, лежачина поверхні, покритій плексигласом (дитина в роз- пашонкеіз зашитими рукавами).

За допомогою включення тактильного, зорового і слухового аналізаторів можна при поліпшенні функції руки дитини включати її в активну цілеспрямовану дію: захопити іграшку, утримати її, стимулювати опору на передпліччя і кисті з положенні лежачи на животі (для полегшення цього положення спочатку під груди дитини підкладають валик або в кілька разів складену байкову пелюшку); присаджування за підтримки за обидві руки. Для полегшення цієї вправи, на самому початку застосування, треба дитину укласти на спину так, щоб голова і верхня частина його тулуба лежали на щільній подушці - були підняті.

Другий період захворювання та лікування починається приблизно з 2 місяців життя дитини, коли у нього з'являються активні рухи рук і ніг.

Завданнями цього періоду є розвиток та активне тренування психіки та моторики дитини. У цьому вся періоді, як і раніше, здійснюються завдання профілактики контрактур ураженої кінцівки, поліпшення трофіки тканин.

Пасивним вправам, як і раніше, приділяють увагу, особливо піднімання руки вгору, розгинання та відведення плеча з одночасною фіксацією лопаток, згинання у плечовому, ліктьовому суглобах з супинацією передпліччя.

Враховуючи відставання психомоторного розвитку у дітей з акушерським парезом, необхідно всі ці спеціальні вправи виконувати на тлі розвитку всього опорно-рухового апарату дитини, її психічного, мовного розвитку. Вправи повинні поєднуватися із загальним масажем. Підбирати комплекси вправ треба відповідно до істинного психомоторного розвитку хворої дитини, а не з її паспортним віком (див. додатки 3 і 6).

Для того щоб стимулювати у дитини активні рухи паретичної руки, можна рукав розпашонки з боку здорової руки зашити або м'яко прихилитися руку до тулуба. Дія заохочується улюбленою, яскравою іграшкою, що звучить, щоб викликати бажання дитини потягтися до неї, захопити своєю рукою іграшку.

З 4-5 місяців слід стежити за тим, щоб дитина підносила Руку до рота долонею, а не тильною стороною. До кінця року, коли дитина починає самостійно пересуватися, рекомендується починати з нею ігри, використовуючи різні посібники: маленький і великий м'яч, ігри з підлізанням, наприклад, під ст вул, залазінням на ящик висотою 5-3 см, на похилий драбинку з плоскими сходами (Зі страховкою дорослого).

Тут неоціненна допомога батьків, навчених цим іграм-вправам, тому що тільки вдома можна в різні режимні моменти включати 1-2 з ігор, до 8 разів протягом дня.

До кінця року, як правило, у більшості дітей; систематичному лікуванні настає одужання. >

Плавання з корекцією рухів рук дитини дорослим та цілеспрямовані вправи у ванні (+36 °С) допомагаю? у вирішенні спеціальних завдань ЛФК (профілактика контракт тур, попередження атрофії м'язів руки, надпліччя, грудної клітини, поліпшення харчування тканинах ураженої кінцівки, розвиток активних фізіологічних рухів переважають у всіх суглобах руки, загальне зміцнення, оздоровлення дитини).

Методика проведення фізичних вправ у воді відповідає рекомендованій вище методиці активних та пасивних фізичних вправ.

ЛІКУВАЛЬНА ФІЗКУЛЬТУРА

ПРИ УРАЖЕННЯХ ЛИЦЕВОГО НЕРВУ

ЗА ЦЕНТРАЛЬНИМ ТИПОМ

Поразка лицьового нерва по центральному типу в дітей віком 1-го року життя зустрічається з частотою 3-4 випадки на 1000 новонароджених (за статистикою дитячої консультативної неврологічної поліклініки при ДКБ N° 1 м. Москви, 1986-1988 рр.).

Дуже часто виявляється, що діти залишаються без лікування з огляду на те, що цей стан розцінюється як легкий косметичний дефект, «індивідуальна особливість», надто «незначне» порушення, яке до того ж погано піддається корекції на відміну від ураження лицьового нерва за периферичним типом, де є виражене порушення функції та грубий косметичний дефект і на лікування якого вироблені досить ефективні методи впливу.

Етіологія та патогенез.Фактором, що сприяє виникненню ураження лицевого нерва по центральному типу, найчастіше є родова травма - порушення мозкового кровообігу (гіпоксичного генезу), внутрішньочерепні крововиливи в області проходження кортиконуклеарних волокон (зв'язок кори головного мозку з ядром лицевого нерва). При ураженні кортиконуклеарних шляхів з одного боку (наприклад, ліворуч) відбувається розрив зв'язків із корою тільки тієї частини ядра нерва, яка іннервує мускулату.

ру нижньої частини особи протилежної (правої) сторони. Уражаються такі м'язи (рис. 52): кут рота, що опускає (трикутна - 1); що опускає нижню губу (квадратична - 2); деякі волокна кругової м'язи рота (3); частина щічного м'яза (відтягує кут рота убік -4).

Клінічна картина. Клінічно центральний парез лицевого нерва проявляється перекосом рота – відбувається опущення кута рота у здоровий бік, що посилюється при сміхі, плачі, а також деяке відвисання нижньої частини щоки на стороні ураження (рис. 53). Верхня частина особи не уражена, симетрична.

Лікувальна фізкультура. Одним із провідних методів лікування є ЛФК: масаж, фізичні вправи, лікування становищем.

Завдання ЛФК: поліпшення крово- та лімфообігу, попередження розвитку контрактур та атрофії м'язів, нормалізація м'язового тонусу та трофіки тканин, відновлення функції уражених м'язів і, як наслідок, усунення косметичного дефекту.

Масаж та фізичні вправи. Проведення масажу слід починати з шиї та комірної зони, що покращує лімфоток по магістральних судинах та надає рефлекторну дію на вегетативні утворення шиї. Напрямок масажних рухів – по ходу м'язових волокон. Прийоми: погладжування, легке розминання, розтирання, вібрація. Час проведення – 1-2 хв. Далі-масаж нижньої частини особи. Спочатку - погладжування (від центру підборіддя по нижній вилиці до мочки вуха, навколо рота, по 7-10 рухів з обох боків). Наступний прийом - розтирання, що проводиться по ходу м'язових волокон трикутної,

квадратної, щічної м'язів на боці поразки, там, де згладжена носогубна складка, але немає опущення кута рота, і трьох окремих волокон квадратної м'язи верхньої губи на здоровій стороні (рис. 54 а) по 6-8 рухів. По тих же м'язах проводиться легке розминання, а на здоровому боці - вібрація по трикутному, квадратному м'язам. До спеціальних прийомів відноситься метод «реедукації»: потряхування, дрібноточкова вібрація, короткочасне притискання, що проводяться зсередини рота шляхом розташування одного пальця з боку слизової оболонки рота та губ, іншого – із зовнішнього боку. Цей вид масажу проводиться за ураженням по 3 - 4 повторення кожного прийому. Всі прийоми масажу застосовуються за щадною методикою. Далі робиться точковий масаж. На стороні ураження сильними частими натисканнями кінчиком II пальця протягом 10 с проводиться тиск (пресація) у точці 1 (рис. 54, б), потім палець рухами, що розтирають, ковзає до точок 2 і 3, де здійснюються такі ж рухи, як і в точці 1. Точки 4 і 5 обробляються тими самими прийомами, але окремо. Розташування точок: 1 – заглиблення під нижньою губою в центрі підборіддя; 2 - на 1 см спереду та вгору від кута нижньої щелепи; 3 – на 1 см від кута рота; 4 - на 1 см нижче від точки 3; 5 - у козелка вуха. На здоровому боці ці точки масажуються шляхом «вкручування» кінчика пальця за годинниковою стрілкою, монотонно, то посилюючи, то послаблюючи тиск, протягом 30 с, кожна окремо (розслаблюючий метод).

Після масажу слідують фізичні вправи. У ранньому віці (до 1 року) використовують пасивні рухи. 1 - гіперкоригуюча вправа - підтягування опущеного кута рота вгору при одночасному відтягуванні донизу протилежного кута рота, по 15-20 разів. 2 - розтягування

потовийщілини убік та вгору на здоровому боці та убік та вниз на ураженій – 15-20 разів. 3 - при захопленні верхньої та нижньої губи кожною рукою в тріску викликати артикуляційні рухи типу «ма-ма», «і-у», «у-a» по

10 раз. 4 – відтягнути щоку ураженої сторони та різко її відпустити – 5-10 разів.

Лікування становищем. Після масажу та фізичних вправ доцільно провести лікування положенням [Єпіфанов В. А., 1981], тобто слід використовувати пластирні пов'язки, що підтягують опущений кут рота вгору, на 20-30 хв, спочатку добиваючись симетрії, а через 4-5 днів , Проводячи гіперкорекцію (рис. 54, в). Після процедури, а також ще кілька разів на добу (протягом перших 2-3 місяців життя) укладати дитину спати на бік (на бік поразки).

Вищевикладене лікування дітей 1-го року життя рекомендується проводити курсами по 10 процедур з інтервалом

1 1/2 -2 міс до стійкого поліпшення стану, а спеціальні фізичні вправи - щодня, навченої матір'ю.

Укладання в поліклініці - мішечки з піском різної величини і форми, лонгети для кистей рук і передпліч, для гомілковостопних суглобів. Мішечки з піском батьки можуть робити самі, як і лонгети з картону; лонгети із пластику, гіпсу виготовляють індивідуально для дитини в ортопедичному центрі, ортопедичній лікарні.

Вправи 1 і 2 з Боббат.

Розділ написаний О. М. Никифорової.

Функціональні захворювання нервової системи, або неврози (неврастения, істерія, психастения), є різного роду розлади нервової діяльності, у яких відсутні видимі органічні зміни у нервовій системі чи внутрішніх органах.

Крім функціонального перенапруги нервової системи (перевтома, перетренованість, негативні емоції, недоїдання, недосипання, статеві надмірності) розвитку неврозів можуть сприяти різні причини, що послаблюють нервову систему, - інфекційні захворювання, хронічні інтоксикації (алкоголь, свинець, миш'як), ауто порушення обміну речовин), авітамінози (особливо групи В) та травми головного та спинного мозку.

Лікувальна дія фізичних вправ проявляється насамперед у їх загальнозміцнюючому впливі на організм. Фізичні вправи сприяють розвитку ініціативи, впевненості у своїх силах, сміливості, допомагають боротися з нестійкістю нервово-психічної сфери та емоційних проявів. Найбільш доцільні тут групові заняття.

Методика лікувальної фізичної культури вибирається з урахуванням стану хворого (що є переважним – збудження чи гальмування), його віку та стану внутрішніх органів.

Для налагодження контакту з подібними хворими перші заняття доцільно проводити індивідуально. Використовують прості та загальнорозвиваючі вправи для великих м'язових груп, що виконуються у повільному та середньому темпі. Поступово вводять вправи на увагу, швидкість та точність реакції та вправи у рівновазі.

При заняттях з хворими на неврастенію та істерію тон інструктора має бути спокійним, більше використовується метод розповіді. З огляду на загальнозміцнюючих вправ даються завдання на увагу. При лікуванні істеричних паралічів слід застосовувати відволікаючі завдання в змінених умовах (в іншому вихідному положенні), наприклад, при «паралічі» руки - вправи з м'ячем або кількома м'ячами. Коли входить у роботу «паралізована» рука, треба обов'язково фіксувати у цьому увагу хворого.

При заняттях з хворими на психологію емоційний рівень занять повинен бути високим, тон інструктора бадьорим, музика мажорної, прості вправиповинні виконуватися жваво, з поступовим прискоренням. Заняття слід проводити шляхом показу. Бажано використовувати ігри та елементи змагань.

Від інструктора, який займається з хворими на неврози, потрібен тонкий педагогічний підхід, велика чуйність.

В умовах стаціонару застосовуються лікувальна гімнастика, ранкова гігієнічна гімнастика та ходьба у комплексі з лікарською терапією та фізіотерапією. У санаторно-курортних умовах широко використовуються всі форми лікувальної фізичної культури та природні фактори природи.

Рубрика:

Функціональні захворювання нервової системи, чи неврози, є різного роду розлади нервової діяльності, у яких відсутні видимі органічні зміни у нервової системі чи внутрішніх органах.

І. П. Павлов характеризував неврози наступним чином: «Під неврозами ми розуміємо хронічні (тривалі тиждень, місяці і навіть роки) відхилення вищої нервової діяльності від норми».

Для того щоб ясніше уявити механізм лікувальної дії фізичних вправ при неврозах, коротко ознайомимося з будовою та діяльністю нервової системи людини. Нервова система здійснює провідну роль у регуляції діяльності внутрішніх органів та забезпечує людині нерозривний зв'язок із зовнішнім середовищем.

Нервову систему поділяють на центральну та периферичну.

Центральна нервова система складається з головного та спинного мозку, а периферична - з численних нервів, що відходять від спинного та головного мозку, і цілого ряду скупчень нервових клітин, що знаходяться в різних органах та тканинах поза центральною нервовою системою.

Периферичні нерви діляться на відцентрові та відцентрові. Відцентрові нерви передають збудження від різних частин тіла в центральну нервову систему, а відцентрові - від центральної нервової системи до м'язів, залоз та інших внутрішніх органів, викликаючи та регулюючи їхню діяльність.

Різного роду впливу, що надаються на зовнішнім і внутрішнім середовищем, сприймаються органами - аналізаторами. Аналізатори сприймають дії різних подразників із зовнішнього середовища – світлових, звукових, механічних, температурних, хімічних та інших.

Є аналізатори, що сприймають зміни при скороченні або розслабленні м'язів, хімічному складікрові, тиск у судинах.

Порушення від аналізатора проходить в центральну нервову систему по нервових клітинах та їх відростках. Кінцевою ланкою аналізатора є нервові клітини великих півкуль головного мозку.

Роздратування, що діють аналізатори, викликають різні реакції організму. Реакції у відповідь називаються рефлексами.

Усі рефлекси поділяються на безумовні та умовні.

Безумовними називаються вроджені рефлекси, успадковані від батьків і вироблені протягом тривалого еволюційного розвитку людини.

Прикладами безумовних рефлексів можуть служити виділення слини при введенні в рот їжі, відсмикування руки при уколі, насторожування при незвичайному звуку і т. д. Хоча безумовні рефлекси мають велике значення в житті людини, проте їх все ж таки недостатньо для пристосування організму до умов зовнішньої, що постійно змінюються середовища. І ось цю найважливішу функцію (пристосування) виконують умовні рефлекси.

Умовними називаються рефлекси, що купуються людиною або твариною протягом усього її життя в процесі накопичення індивідуального досвіду. Наприклад, у відповідь на червоний сигнал світлофора, що є умовним подразником, водій виконує серію рухів, що призводять до зупинки машини. Залежно від певних умов, за обов'язкової участі кори великих півкуль, рефлекси виникають, удосконалюються, зберігаються чи згасають.

Найважливішою особливістю формування умовних рефлексів в людини і те, що можуть бути утворені при підкріпленні словесними подразниками (словесні інструкції, команди тощо. буд.).

Вивчаючи закономірності виникнення, протікання та згасання умовно-рефлекторних реакцій, І. П. Павлов та його учні детально досліджували процеси збудження та гальмування, що розвиваються в корі великих півкуль, що є основними у діяльності центральної нервової системи.

Порушення відповідає діяльному стану, гальмування – відносному спокою.

Необхідно також зупинитися на одній особливості вищої нервової діяльності. У більшості випадків у відомі періоди часу життя людей укладається у певні рамки, протікає стандартно, стереотипно, наприклад, у школі, у вузі, в установі, на заводі, у будинку відпочинку, у санаторії тощо. І весь цей звичний уклад, Зовнішній порядок, повторюваний зовнішня система дій, прийомів і вчинків відображається і формується в корі великих півкуль, як певна, злагоджена внутрішня система нервових процесів. Це так званий динамічний стереотип, тобто система закріплених, взаємопов'язаних та послідовно діючих умовних рефлексів.

Процес утворення або вироблення динамічного стереотипу є роботу нервової системи, напруженість якої залежить від складності стереотипу і від індивідуальних особливостей організму.

Радянські фізіологи довели, що нервовій системі, навіть у важких обставинах, легше повторити те саме, ніж змінити звичний стереотип, пристосуватися до нових подразників, хоча б і слабких.

Важливе значення збереження активної функції центральної нервової системи мають процеси перемикання. Суть їх у тому, що з зміні форми, характеру та інтенсивності діяльності перебудовуються нервові процеси, що забезпечує відпочинок стомлених попередньою роботою нервових центрів.

Залежно від сили, врівноваженості та рухливості основних нервових процесів збудження та гальмування виділено чотири типи нервової системи.

Перший - сильний, неврівноважений, або «нестримний» тип (холерик). (Класифікація давньогрецького лікаря Гіппократа.)

Другий – сильний, урівноважений, живий (сангвінік).

Третій – сильний, врівноважений, повільний (флегматик).

Четвертий – слабкий (меланхолік).

Найчастіше страждають неврозами холерики та меланхоліки.

Тип нервової системи не є чимось застиглим і раз назавжди встановленим. Під впливом виховання та тренування можна добитися посилення збудливого або гальмівного процесів та кращого їх врівноваження. Відомо чимало випадків, коли люди запальні і люди мляві, нерішучі розвивають у собі якості, що їм не дістають.

Який механізм виникнення функціонального захворювання нервової системи - неврозу?

Неврози можуть виникати під впливом надзвичайно гострих нервових переживань, що ведуть до так званого зриву вищої нервової діяльності, тобто до такого перенапруги нервових процесів, коли ситуація здається чи справді є безвихідною і пошуки виходу можуть призвести до абсолютно невиправданих вчинків та дій. Такий зрив може призвести до тривалого функціонального захворювання нервової системи – неврозу. Різні хронічні інфекції (туберкульоз, малярія) і отруєння (алкоголь, нікотин, свинець), що виснажують організм, сприяють утворенню неврозу.

Між іншим, існуюча у багатьох людей думка, що неврозами хворіють тільки працівники розумової праці, - абсолютно необґрунтовано, оскільки зриви у вищій нервовій діяльності можуть наступити у будь-якої людини, незалежно від її професії, внаслідок якихось травмуючих факторів (порушення режиму, конфлікти, надмірна напруга та ін.).

Лікувати неврози можна лікарськими засобамита упорядкуванням режиму праці та побуту (у тому числі відпочинком, тренуванням та загартовуванням). Треба визнати дієвими обидва методи в їх поєднанні, але абсолютно неправильно, коли хворий сподівається на якусь магічну дію тільки «хороших» ліків, що приймаються всередину, або на фізіотерапевтичні процедури, зовсім упускаючи фізичні вправи, що відрізняються простотою і доступністю, природні фактори природи, раціональний режим, що сприяють відновленню нормальної працездатності за рахунок підвищення тренованості всього організму, і, зокрема, його нервової системи.

Фізична культура нормалізує діяльність внутрішніх органів, відволікає хворого від думок про хвороби та залучає його до активної та свідомої участі у боротьбі зі своєю недугою.

Величезна маса сигналів, що у кору мозку під час занять гімнастикою, іграми, плаванням, веслуванням, лижами тощо., підвищує тонус центральної нервової системи та сприяє ліквідації неврозу. За всіх основних видів неврозів – неврастенії, істерії та психастенії – наші рекомендації зберігають свою силу, а індивідуалізація їх можлива після консультації у лікаря.

Хворі, які страждають на неврози, пояснюють швидку стомлюваність при заняттях фізичною культурою, «слабкістю» серця і невиправдано припиняють заняття.

Але й фізична культура і природні чинники природи виявляють свою цілющу дію повною мірою лише тоді, коли поєднуються із дотриманням режиму.

Правильно організований режим як зміцнює організм, оберігаючи його від захворювань (особливо нервових), але виховує волю і підвищує працездатність.

Елементи режиму такі:

1. Правильне поєднання розумової та фізичної роботи.

2. Нормальний сон у гігієнічних умовах.

3. Ранкова гімнастика.

4. Ранкові водні процедури.

5. Регулярний прийом їжі.

6. Прогулянки (щоденні).

7. Активний відпочинок у робочий день (фізкультпауза), у вихідний та під час відпустки.

8. Систематичні заняття спортом.

При постійному виконанні режиму розвивається певна послідовність у ході нервових процесів (динамічний стереотип), що призводить до більш економного витрачання нервової та фізичної енергії.

При лікуванні неврозів застосовуються такі форми лікувальної фізичної культури:

1. Гімнастика.

2. Рухливі та спортивні ігри (волейбол, теніс та ін.).

3. Прогулянки.

4. Туризм.

5. Елементи легкої атлетики.

6. Лижі та ковзани.

7. Плавання,

8. Веслування.

Вочевидь, що з тренуванні слід дотримуватися строгу поступовість і заняття фізичними вправами (будь-якої форми) треба закінчувати з почуттям бадьорості, з відчуттям бажання продовжувати тренування.

Особливу цінність представляють форми фізичних вправ, які виконуються на лоні природи у сенсі їхнього позитивного впливу на нервово-психічну сферу.

1-й КОМПЛЕКС ЛІКУВАЛЬНОЇ ГІМНАСТИКИ (з меншим навантаженням)

1. ІП – ноги нарізно, руки внизу, пальці переплетені. Підняти руки нагору, потягнутися - вдих. 4-6 разів. ТМ.

2. ІП – ноги нарізно. Нахил уперед, торкнутися пальцями підлоги – видих. 4-б разів. ТМ.

3. ІП – основна стійка. Нахил тулуба ліворуч (і праворуч), не затримуючись у вихідному положенні, руки ковзають уздовж тулуба. Дихання довільне. 3-4 рази на кожну сторону. ТМ.

4. ІП – руки на пояс. Присідання, руки вперед – видих. 6-8 разів. ТМ.

5. ІП - ноги нарізно, права рука вперед, ліва зігнута, кисті в кулак. Зміна положення рук (бокс). 10-15-20 разів. ТБ. Дихання довільне.

6. ІП – ноги нарізно, руки на пояс. Лікті вперед. 3-4 рази. ТМ

7. ІП-ноги нарізно, руки на пояс. Поворот тулуба ліворуч, руки убік. 4-5 разів на кожну сторону. ТМ

8. ІП – сидячи на стільці, ноги нарізно та зігнуті в колінах, руки на пояс. Підтягнути руками до грудей зігнуту ліву (праву) ногу. 4-6 разів кожною ногою. ТМ.

9. ІП – руки на пояс. Скочки - ноги нарізно, руки в сторони. 10-30 разів. Дихання довільне.

10. Ходьба 1-1,5 хв.

11. ІП – ноги нарізно, права рука на грудях, ліва на жицоті. Випнувши груди і живіт-вдих. 3-4 рази. ТМ

2-й КОМПЛЕКС ЛІКУВАЛЬНОЇ ГІМНАСТИКИ (більшої складності)

1. ІП – основна стійка – руки вгору, праву (ліву) ногу назад на носок. 6-8 разів. ТС

2. ІП - ноги нарізно, руки в сторони. Нахил вперед вліво, торкнутися правим пензлем лівого носка. 3-4 рази на кожну сторону. ТС.

3. ІП-ноги нарізно, руки вгору, пальці переплетені. Нахили тулуба вправо та вліво, не затримуючись у вихідному положенні. Дихання довільне. 3-4 рази на кожну сторону. ТС

4. ІПА - упор лежачи. Б. Зігнути руки в ліктях – видих ІП – вдих. В-варіант виконання. Одночасно зі згинанням рук відвести ногу назад. 6-8-10 разів. ТС.

5. ІП – лежачи на спині, ліва долоня на грудях, права на живота Повне (діафрагмально-грудне) дихання. 3-4 рази. ТМ.

6. ІП – лежачи на спині, руки вздовж тіла. Сісти, нахилитися вперед і торкнутися кистями шкарпеток - 5 разів. ТМ

7. ІП – ноги нарізно, руки в сторони – вгору. Дугами вперед руки назад, глибоке присідання на повній ступні, 6-10 разів. ТС.

8. ІП - ноги нарізно, руки вгору, пальці переплетені. Обертання тулуба по 3-4 рази на кожну сторону. Дихання довільне. ТМ

9. ІП – ноги нарізно. Піднятися на шкарпетки та підтягнути кисті до пахвових западин. 4-5 разів. ТМ.

Вище ми наводимо зразкові комплекси гімнастичних вправ, які можна виконувати під час ранкової гімнастики або протягом дня.

Наведені комплекси гімнастичних вправ, звісно, ​​не вичерпують всього різноманіття гімнастики. Ми постараємося на окремих прикладах показати, як можна ускладнювати виконання деяких вправ, підвищуючи цим фізичне навантаження.

Нахили тулуба убік стають важчими при переміщенні рук нагору (руки на пояс, руки за голову, руки нагору). Навантаження можна підвищити за рахунок збільшення кількості повторень вправ і прискорення темпу їх виконання.

Якщо хворий на невроз має ще якісь супутні захворювання, рекомендуємо звернутися до відповідних розділів даної книги для того, щоб вибрати вправи для індивідуальних занять. Гімнастичні вправи найчастіше сприяють зникненню головного болю у хворого на неврастенію.

При лікуванні головного болю рухом слід уникати зміни положення голови, поштовхових рухів (стрибки, удари руками тощо) та вправ, пов'язаних з великим напруженням.

Кращим вихідним положенням є горизонтальне-лежачи на спині з дещо піднятим узголів'ям. Рекомендуємо рухи в гомілковостопних, променезап'ясткових, колінних, ліктьових, тазостегнових та плечових суглобах, наприклад:

1. Обертання стопами та кистями.

2. Згинання ноги в колінному та тазостегновому суглобах.

3. Згинання рук у ліктьових суглобах.

4. Відведення прямих рук убік і т.п.

Лікування та реабілітація хворих з різними захворюваннями та травмами центральної та периферичної нервової системи є однією з актуальних проблем сучасної медицини, що потребує комплексного підходуз використанням широкого кола лікувальних засобів, у тому числі лікувальної фізичної культури. Захворювання та пошкодження нервової системи виявляються у вигляді рухових, чутливих, координаційних розладів та порушень трофіки. При захворюваннях нервової системи можуть спостерігатися такі розлади рухів: паралічі, парези та гіперкінези. Параліч, або плегія, повне випадання м'язового скорочення, парез - часткове випадання рухової функції. Параліч або парез однієї кінцівки називають відповідно моноплегією або монопарезом, двох кінцівок однієї сторони тіла - геміплегією або геміпарезом, трьох кінцівок - триплегією або трипарезом, чотирьох кінцівок - тетраплегією або тетрапарезом.

Паралічі та парези бувають двох видів: спастичні та мляві. Спастичний параліч характеризується відсутністю лише довільних рухів, підвищенням м'язового тонусу та всіх сухожильних рефлексів. Він буває при ураженні кори передньої центральної звивини або пірамідного шляху. Млявий параліч проявляється відсутністю і довільних, і мимовільних рухів, сухожильних рефлексів, низьким тонусом та атрофією м'язів. Млявий параліч спостерігається при ураженні периферичних нервів, корінців спинного мозку або сірої речовини спинного мозку (передніх рогів).

Гіперкінезами називають змінені рухи, позбавлені фізіологічного значення, що виникають мимоволі. До них відносять судоми, атетоз, тремтіння.

Судоми можуть бути двох видів: клонічні, які являють собою скорочені скорочення і розслаблення м'язів, і тонічні - тривалі скорочення м'язів. Судоми виникають як наслідок подразнення кори чи стовбура мозку.

Атетоз - повільні червоподібні рухи пальців, кисті, тулуба, у результаті воно закручується під час ходьби штопорообразно. Атетоз спостерігається під час ураження підкіркових вузлів.
Тремтіння - мимовільні ритмічні коливання кінцівок або голови. Воно спостерігається при ураженні мозочка та підкіркових утворень.

Порушення координації називають атаксією. Розрізняють статичну атаксію - порушення рівноваги при стоянні та динамічну атаксію, що проявляється у порушенні координації рухів, невідповідності рухових актів. Атаксія найчастіше виникає при ураженні мозочка та вестибулярного апарату.

При захворюванні нервової системи часто виникають розлади чутливості. Розрізняють повне випадання чутливості – анастезію, зниження чутливості – гіпостезію та підвищення чутливості – гіперстезію. при порушеннях поверхневої чутливості хворий не розрізняє тепло та холод, не відчуває уколів; при розладі глибокої чутливості втрачає уявлення про положення кінцівок у просторі, внаслідок чого його рухи стають некерованими. Порушення чутливості виникають при пошкодженні периферичних нервів, корінців, провідних шляхів та спинного мозку, провідних шляхів та тім'яної частки кори великих півкуль головного мозку.

При багатьох захворюваннях нервової системи виникають трофічні порушення: шкіра робиться сухою, на ній легко з'являються тріщини, утворюються пролежні, захоплюючі тканини, що підлягають; кістки робляться ламкими. Особливо важкі пролежні бувають при пошкодженні спинного мозку.

Механізми лікувальної дії фізичних вправ

Механізми лікувальної дії фізичних вправ при травматичних ушкодженнях та захворюваннях периферичних нервів різноманітні. Застосування різних форм лікувальної фізичної культури: ранкової гігієнічної гімнастики, лікувальної гімнастики, гімнастики у воді, прогулянок, деяких спортивних вправ і спортивних ігор - сприяє відновленню провідності нерва, втрачених рухів і виробленню компенсаторних рухів. контрактури та деформації), покращує психічний станхворого, надає загальнооздоровчий та загальнозміцнюючий вплив на організм.

Загальні засади методики лікувальної фізичної культури

Лікувальна фізична культура при ураженнях периферичних нервів проводиться за трьома встановленими періодами.

I період – період гострого та підгострого стану – триває 30-45 днів з моменту травми. Завдання лікувальної фізичної культури у цьому періоді: 1) виведення хворого з тяжкого стану, підвищення психічного тонусу, загальнозміцнюючу дію на організм; 2) поліпшення лімфо- та кровообігу, обміну речовин та трофіки в зоні ураження, розсмоктування запального процесу, профілактика утворення спайок, формування м'якого, еластичного рубця (при травмі нерва); 3) зміцнення периферичних м'язів, зв'язкового апарату, боротьба з м'язовою атрофією, попередження контрактур, порочних положень та деформацій; 4) посилення імпульсів відновлення втрачених рухів; 5) поліпшення роботи органів дихання, кровообігу, виділення та обміну речовин в організмі.

Заняття лікувальної фізичної культурою в I періоді проводяться 1-2 десь у день з інструктором і 6-8 щодня самостійно (комплекс вправ підбирається індивідуально). Тривалість занять з інструктором – 20-30 хв, самостійних занять – 10-20 хв.
II період починається з 30-45-го дня і триває близько 8 місяців з моменту травми або ураження периферичного нерва. Завданнями лікувальної фізичної культури у цьому періоді є: 1) зміцнення паретичних м'язів та зв'язкового апарату, боротьба з атрофією та в'ялістю м'язів ураженої області, а також тренування м'язів усієї кінцівки; 2) відновлення повного обсягу, координації, спритності, швидкості виконання активних рухів у ураженій області, а за неможливості- максимальний розвиток компенсаторних рухових навичок; 3) попередження розвитку порочного становища ураженої області та пов'язаних з ним супутніх порушень в організмі (порушення постави, ходи, кривошиї тощо).

Заняття лікувальною фізичною культурою у II періоді проводяться 1-2 десь у день з інструктором і 4-6 разів самостійно (індивідуальний комплекс). Тривалість занять з інструктором 40-60 хв, самостійних занять – 25-30 хв.

III період – тренувальний – період остаточного відновлення всіх функцій ураженої області та організму в цілому. Він триває до 12-15 місяців із моменту травми. Завданнями лікувальної фізичної культури цього періоду є: 1) остаточне відновлення всіх рухових функцій ураженої області та організму загалом; 2) тренування високодиференційованих рухів у складній координації, швидкості, сили, спритності, витривалості; 3) відновлення складних трудових процесів та загальної працездатності.

Заняття лікувальною фізичною культурою проводяться у III періоді один раз з інструктором та 4-5 разів самостійно (виконується комплекс вправ, призначених лікарем або інструктором лікувальної фізичної культури). Тривалість занять з інструктором 60-90 хв, самостійних занять – 50-60 хв.

Лікувальна гімнастика у воді проводиться у всіх періодах лікування. Температура води 36-37 °. При пошкодженні периферичних нервів верхньої кінцівки тривалість заняття в
І періоді -8-10 хв, у II-15 хв, у III -20 хв. Для вироблення імпульсів на активні рухи в паретичній мускулатурі співдружньо двома руками виконуються всілякі рухи пальців (розведення, згинання, зіставлення всіх пальців з першим пальцем, «кігті», клацання та ін.), захоплення пальцями великих гумових та пластмасових предметів: м'яча, та ін.; всілякі вправи для променево-зап'ясткового суглоба, включаючи пронацію та супинацію. До кінця I періоду та у II періоді активні вправи паретичною рукою доповнюються, спрямовуються здоровою рукою хворого. У III періоді у воді виконуються вправи на розвиток хвата (наприклад, паретичною рукою затиснути і намагатися утримати рушник, а здоровою-вирвати його та ін), на захоплення дрібних предметів та утримання їх, тобто на подолання опору. При ураженні периферичних нервів нижньої кінцівки тривалість заняття у I періоді 10 хв, у II-15 хв, у III -25 хв. По можливості фізичні вправи бажано виконувати у басейні. У I періоді приділяється велика увага посилці імпульсів на вироблення активних рухів у паретичній мускулатурі разом із співдружніми рухами здорової ногою, і навіть з допомогою рук хворого. Вправи виконуються у ванні або у басейні у вихідному положенні сидячи, стоячи та у ходьбі. Вправи для пальців та гомілковостопного суглоба проводяться на вазі, в опорі на п'яту та на всю стопу. Багато часу відводиться рухам у гомілковостопному суглобі у всіх напрямках. У II та III періодах ці рухи доповнюються вправами з предметами, на м'ячі (прокочування м'яча, кругові рухи), на гімнастичній палиці, у ластах, у різних варіантах ходьби (на всій стопі, на шкарпетках, на п'ятах, на зовнішньому та внутрішньому краях стопи ), з гумовим бинтом (його утримує сам хворий чи методист), плаванням за участю ніг. При оперативному втручанні лікувальна фізична культура у воді призначається після зняття швів.

При будь-якому ураженні периферичних нервів активні рухи (особливо при перших проявах) виконуються в мінімальному дозуванні: 1-2 рази в I періоді, 2-4 рази в II і 4-6 разів в III. Якщо м'яз перенапружуватиметься, він втратить здатність активно скорочуватися на кілька днів, і відновлення активних рухів буде протікати уповільнено. Тому активні рухи виконуються у такому дозуванні, але повторюються кілька разів протягом заняття.
При будь-якому ураженні периферичних нервів для попередження контрактур, порочних положень та деформацій обов'язково накладають фіксуючу пов'язку, яку знімають на час занять. Інструктор лікувальної фізичної культури кожному занятті пасивно опрацьовує все суглоби паретичної кінцівки у всіх можливих напрямах.

Якщо при ураженні периферичних нервів нижньої кінцівки відзначається звисання стопи, велику увагу звертають на навчання хворого на правильну опору на ногу та ходьбу. Звисаючу стопу обов'язково фіксують еластичною тягою до звичайного взуття або спеціальним ортопедичним черевиком (рис. 46). Перш ніж навчати хворого ходити, треба навчити його правильно стояти, спираючись на хвору ногу, використовуючи додаткову точку опори: спинку стільця, милиці, ціпок; потім навчити ходьбі на місці, ходьбі з двома милицями або палицями, з одним ціпком і тільки потім без опори.

Лікування уражень периферичних нервів проводиться в стаціонарі, амбулаторно, в санаторіях, на курортах і має комплексний характер. На всіх етапах до комплексу лікувальних процедур входять лікувальна фізична культура, масаж, електростимуляція паретичних м'язів, лікувальна гімнастика у воді, фізіотерапія та медикаментозна терапія.

Захворювання ЦНС обумовлені різними причинами, серед них - інфекція, атеросклероз, гіпертонічна хвороба.

Ураження головного та спинного мозку нерідко супроводжуються паралічами та парезами. При паралічі довільні рухи повністю відсутні. При парезі довільні рухи ослаблені та обмежені у різному ступені. ЛФК є обов'язковим компонентом у комплексному лікуванні при різних захворюваннях та травмах ЦНС, стимулюючи захисні та пристосувальні механізми.

ЛФК при інсультах

Інсульт – це гостре порушення мозкового кровообігу різної локалізації. Розрізняють два види інсультів: геморагічний (1-4%) та ішемічний (96-99%).

Геморагічний інсульт обумовлений крововиливом у мозок, що виникає при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі судин головного мозку. Крововиливи супроводжуються загальномозковими явищами, що швидко розвиваються, і симптомами осередкового ураження мозку. Геморагічний інсульт розвивається, як правило, раптово.

Ішемічний інсульт обумовлений порушенням прохідності мозкових судин внаслідок закупорки їхньою атеросклеротичною бляшкою, емболом, тромбом або внаслідок спазму судин мозку різної локалізації. Такий інсульт може виникнути при атеросклерозі судин мозку, при ослабленні серцевої діяльності, зниження артеріального тиску та інших причин. Симптоми осередкового ураження наростають поступово.

Порушення мозкового кровообігу при геморагічному або ішемічному інсульті викликають парези або паралічі центральні (спастичні) на стороні, протилежній вогнищу ураження (геміплегія, геміпарез), порушення чутливості, рефлексів.

За д а ч і ЛФК:

• відновити функцію руху;
• протидіяти утворенню контрактур;
• сприяти зниженню підвищеного тонусу м'язів та зменшенню вираженості співдружніх рухів;
• сприяти загальному оздоровленню та зміцненню організму.

Методика лікувальної гімнастики будується з урахуванням клінічних даних та термінів, що минули після інсульту.

ЛФК призначають з 2-5-го дня від початку захворювання після зникнення явищ коматозного стану.

Протипоказання служить важкий загальний стан з порушенням діяльності серця і дихання.

Методику застосування ЛФК диференціюють відповідно до трьох періодів (етапів) відновного лікування (реабілітації).

I період – ранній відновний

Цей період триває до 2-3 місяців. (гострий період інсульту). На початку захворювання розвивається повний млявий параліч, який через 1-2 тижні. поступово змінюється спастичним і починають формуватися контрактури у згиначах руки та розгиначах ноги.

Процес відновлення рухів починається через кілька днів після інсульту і триває місяці і роки. Рухи у нозі відновлюються швидше, ніж у руці.

У перші дні після інсульту застосовують лікування становищем, пасивні рухи.

Лікування становищем необхідне попередження розвитку спастичних контрактур чи усунення, зменшення вже існуючих.

Під лікуванням положенням розуміють укладання хворого в ліжку так, щоб м'язи, схильні до спастичним контрактур, були по можливості розтягнуті, а точки прикріплення їх антагоністів - зближені. На руках спастичними м'язами, як правило, є: м'язи, що приводять плече при одночасної ротації його всередину, згиначі та пронатори передпліччя, згиначі кисті та пальців, м'язи, що приводять та згинають великий палець; на ногах - зовнішні ротатори і м'язи стегна, що приводять, розгиначі гомілки, литкові м'язи (підошовні згиначі стопи), тильні згиначі основної фаланги великого пальця, а часто й інших пальців.

Фіксація або укладання кінцівок з метою профілактики чи корекції не повинна бути тривалою. Ця вимога пов'язана з тим, що зближуючи на тривалий час точки прикріплення м'язів-антагоністів, можна викликати надмірне підвищення їх тонусу. Тому положення кінцівки слід протягом дня міняти. При укладанні ноги рідко надають нозі зігнуте в колінах положення; при розігнутій нозі під коліна підкладають валик. Необхідно ставити ящик або прикріплювати дошку до ножного кінця ліжка для того, щоб стопа спиралася під кутом 90° до гомілки. Положення руки також змінюють кілька разів на день, розігнуту руку відводять від тулуба на 30-40 ° і поступово до кута 90 °, при цьому плече має бути ротоване назовні, передпліччя зупинено, пальці майже випрямлені. Досягають цього за допомогою валика, мішечка з піском, які поміщають на долоню, великий палець встановлюють у положенні Відведення та опозиції до інших, тобто так, ніби хворий захоплює цей валик. У такому положенні всю руку укладають на стілець (на подушку), що стоїть поруч із ліжком.

Тривалість лікування станом встановлюють індивідуально, керуючись відчуттями хворого. З появою скарг на неприємні відчуття, біль, становище змінюють.

Протягом дня лікування положенням призначають через кожні 1,5-2 години. У цьому періоді лікування положенням проводять в ІП лежачи на спині.

Якщо фіксація кінцівки знижує тонус, то після неї проводять пасивні руху, доводячи постійно амплітуду до меж фізіологічної рухливості в суглобі: Починають з дистальних відділів кінцівок.

Перед пасивним проводять активну вправу здорової кінцівки, тобто пасивний рух попередньо «розучується» на здоровій кінцівці. Масаж для спастичних м'язів – легкий, застосовують поверхневе погладжування, для антагоністів – легке розтирання та розминання.

II період – пізній відновлювальний

Протягом цього періоду хворий перебуває на стаціонарному лікуванні. Продовжують лікування положенням в ІП лежачи на спині та на здоровому боці. Продовжують масаж та призначають лікувальну гімнастику.

У лікувальній гімнастиці використовують пасивні вправи для паретичних кінцівок, вправи за допомогою інструктора в полегшених ІП, утримання окремих сегментів кінцівки в певному положенні, елементарні активні вправи для паретичних і здорових кінцівок, вправи на розслаблення, дихальні, вправі 7).

Таблиця 7. Зразкова схема процедури лікувальної гімнастики при геміпарезах у ранньому періоді для хворих на постільний режим (8-12 процедур)

Вправа	Дозування	Методичні вказівки та варіанти застосування
		Ознайомлення із самопочуттям хворого та правильністю становища, за рахунок пульсу, зняття лонгет
Вправа для здорової руки	4 - 5 разів	Із залученням променево-зап'ясткового та ліктьового суглобів
Вправа у згинанні та випрямленні хворої руки в лікті	3 - 4 рази	Розгинання за допомогою здорової руки
Дихальна вправа	3 - 4 хв
Вправа для здорової ноги	4 - 5 разів	Із залученням гомілковостопного суглоба
Вправа у піднесенні та опусканні плечей	3 - 4 рази	По черзі варіант: зведення та розведення, руки пасивні. Поєднувати з фазами дихання
Пасивні рухи в суглобах кисті та стопи	3 - 5 разів	Ритмічно, із зростаючою амплітудою. Поєднувати з погладжуванням та розтиранням
Активні пронація та супінація у ліктьових суглобах при зігнутому положенні рук	6 – 10 разів	Допомагати при супінації
Ротація здорової ноги	4 - 6 разів	Активно, з великою амплітудою
Ротація хворої ноги	4 - 6 разів	За необхідності допомагати та посилювати внутрішню ротацію
Дихальна вправа	3 - 4 хв	Дихання середньої глибини
Можливі активні вправи для кисті та пальців при вертикальному положенні передпліччя	3 - 4 рази	Підтримувати, допомагати, посилювати розгинання
Пасивні рухи для всіх суглобів паралізованої кінцівки	3 - 4 рази	Ритмічно, у зростаючому обсязі в залежності від стану
Ноги зігнуті: відведення та приведення зігнутого стегна	5 - 6 разів	Допомагати та полегшувати виконання вправи. Варіант: розведення та зведення зігнутих стегон
Дихальна вправа	3 - 4 хв
Активні кругові рухи плечей	4 - 5 разів	За допомогою та регулюванням фаз дихання
Прогинання спини без піднімання тазу	3 - 4 рази	З обмеженням напруги
Дихальна вправа	3 - 4 хв
Пасивні рухи для кисті та пальців	2 - 3 рази	По можливості знизити ригідність
Усього:	25 - 30 ми

Примітки.

1. Під час процедури робити паузи для відпочинку тривалістю 1-2 хв.
2. Після закінчення процедури забезпечити правильне положення паретичних кінцівок.

Для підготовки до вставання слід застосовувати імітацію ходьби, переклад у вертикальне положення здійснювати поступово. Усі активні вправи проводять на видиху. У вихідному положенні сидячи і стоячи до полегшених вправ додають вправи з гімнастичним ціпком, за допомогою здорової руки, вправи для тулуба - повороти, невеликі нахили вперед, назад, убік (табл. 8).

Контрольні рухи для оцінки функції руху рук при центральних (спастичних) парезах

1. Піднімання паралельно прямих рук (долонями вперед, пальці розігнуті, великий палець відведено).
2. Відведення прямих рук з одночасною зовнішньою ротацією та супінацією (долоні вгору, пальці розігнуті, великий палець відведений).
3. Згинання рук у ліктьових суглобах без відведення ліктів від тулуба з одночасною, супинацією передпліччя та кисті.
4. Розгинання рук у ліктьових суглобах з одночасною зовнішньою ротацією та супинацією та утримування їх перед собою під прямим кутом по відношенню до тулуба (долоні вгору, пальці розігнуті, великий палець відведений).
5. Обертання кистей у променево-зап'ястковому суглобі.
6. Протиставлення великого пальця іншим.
7. Опанування необхідними навичками (зачісування, піднесення предметів до рота, застібання ґудзиків тощо).

Контрольні рухи для оцінки функції руху ніг та м'язів тулуба

1. Згинання ноги зі ковзанням п'яти по кушетці в положенні лежачи на спині (рівномірне ковзання по кушетці п'ятою з поступовим опусканням стопи до повного дотику підошви до кушетки в момент граничного згинання ноги в колінному суглобі).
2. Піднімання прямих ніг на 45-50 ° від кушетки (положення на спині, ступні паралельні, не торкаються один одного) - утримати ноги прямими при деякому розведенні, без коливань (при великій тяжкості ураження перевіряють можливість піднімання однієї ноги, при порушенні кровообігу не перевіряють) .
3. Поворот прямої ноги всередину в положенні лежачи на спині, ноги на ширині плечей (вільний і повний поворот прямої ноги випрямленої всередину без одночасного її приведення і згинання при правильному положенні стопи і пальців).
4. "Ізольоване" згинання ноги в колінному суглобі; лежачи на животі – повне прямолінійне згинання без одночасного піднімання таза; стоячи - повне та вільне згинання ноги в колінному суглобі при розігнутому стегні з повним підошовним згинанням стопи.
5. «Ізольоване» тильне та підошовне згинання стопи (повне тильне згинання стопи при розігнутій нозі у положеннях лежачи на спині та стоячи; повне підошовне згинання стопи при зігнутій нозі у положенні лежачи на животі та стоячи).
6. Гойдання гомілок у положенні сидячи на високому табуреті (вільне та ритмічне розгойдування ніг у колінних суглобах одночасно і поперемінно).
7. Ходьба сходами.

Таблиця 8. Зразкова схема процедури лікувальної гімнастики при геміпарезах у пізньому періоді

	Розділ та зміст процедури	Продовж., хв	Методичні вказівки	Мета процедури, що проводиться
1	Сидячи стоячи. Елементарні активні вправи для здорових м'язових груп, які виконуються хворими без труднощів.	3 - 4	Можна включати вправи за допомогою здорової руки	Вступна частина процедури з помірною загальною стимуляцією нервово-м'язової системи
II	ІП – сидячи, лежачи. Пасивні рухи у суглобах паретичних кінцівок; вправи з допомогою здорової кінцівки розслаблення; прокочування на валику	5 - 6	Теплими руками, спокійно, плавно, з великою амплітудою, не допускати супутніх руху синкінезій	Збільшити обсяг рухів у суглобах, знизити прояв ригідності м'язів, протидіяти прояву патологічних рухів співдружності
III	ІП – стоячи. Ходьба у різних варіантах	3 - 4	За необхідності страхувати; використовувати малюнок на підлозі, килимі. Слідкувати за постановкою стопи та поставою хворого: коригувати згинальні синкінезії СУКИ	Навчити ходьбі як по рівному місцю, так і з подоланням елементарних перешкод, а також ходьбі сходами
IV	Сидячи ІП, лежачи, стоячи. Активні вправи для паретичних кінцівок у полегшених вихідних положеннях у чергуванні з вправами для корпусу та дихальними, вправи на вдосконалення співдружніх та протиспівдружних рухів у чергуванні з вправами на розслаблення м'язів	7 - 8	За необхідності надавати допомогу хворому, домагатися диференційованих рухів. Для розслаблення м'язів та зниження ригідності вводити пасивні потряхування м'язів, масаж, прокочування на валику	Розвиток точних координованих та диференційованих рухів у суглобах паретичних кінцівок
V	Вправи в ходьбі, киданні та лові м'ячів різних розмірів	4 - 5	Включати махові рухи із м'ячем. Проводити корекцію пози	Навчання процесу ходьби. Підвищити емоційний зміст процедури
VI	ІП – сидячи. Вправи з кульками, кубиками, пластиліном, сходами, валиками, м'ячами, а також вправи для розвитку практичних навичок (застібати гудзики, користуватися ложкою, ручкою та ін.)	8	Особливу увагу звернути на розвиток функції кисті та пальців	Розвиток практичних навичок, необхідних у повсякденному житті
Все:		30 - 35

ІІІ період реабілітації

У III періоді реабілітації – після виписки зі стаціонару – ЛФК застосовують постійно для того, щоб зменшити спастичне стан м'язів, біль у суглобах, контрактури, співдружні рухи; сприяти покращенню функції руху, пристосуватися до самообслуговування, праці.

Масаж продовжують, але після 20 процедур потрібна перерва не менше 2 тижнів, потім курси масажу повторюють кілька разів на рік.

ЛФК поєднується з усіма видами бальнеофізіотерапії, медикаментами.

ЛФК при захворюваннях та травмах спинного мозку

Захворювання та травми спинного мозку найчастіше виявляються парезами чи паралічами. Тривале перебування на постільному режимі сприяє розвитку гіпокінезії та гіпокінетичного синдрому з властивими йому порушеннями функціонального стану серцево-судинної, дихальної, інших систем організму.

Залежно від локалізації процесу різні прояви паралічу чи парезу. При ураженні центрального рухового неврону виникає спастичний параліч (парез), у якому підвищено тонус м'язів і рефлекси.

Периферичні (мляві) паралічі, парези обумовлені ураженням периферичного нейрона.

Для периферичних паралічів, парезів характерні гіпотонія, атрофія м'язів, зникнення сухожильних рефлексів. При ураженні шийного відділу розвиваються спастичні паралічі, парези рук та ніг; при локалізації процесу в області шийного потовщення спинного мозку – периферичні паралічі, парези рук та спастичні паралічі ніг. Травми грудного відділу хребта та спинного мозку проявляються спастичними паралічами, парезами ніг; ураження області поперекового потовщення спинного мозку – периферичними паралічами, парезами ніг.

Лікувальну гімнастику та масаж призначають після того, як мине гострий період захворювання або травми, у підгостру та хронічну стадії.

Методику диференціюють з урахуванням виду паралічу (млявий, спастичний) (табл. 9).

Таблиця 9. Схема лікувальної фізкультури При різних формах рухових розладів

Вид вправи	При млявих формах	При спастичних формах
Посилання імпульсу	Необхідна	Не суттєва
Масаж	Глибокий	Поверхневий
Вправи для «ізольованих» паретичних м'язів	Не суттєві	Дуже важливо
Боротьба із підвищеною рефлекторною збудливістю	Не потрібна	Необхідна
Вправи, що зближують точки прикріплення м'язів	Показано	Протипоказані
Вправи, що видаляють точки прикріплення м'язів (розтягування)	Протипоказані	Показано
Вправи із зусиллям	Необхідні	Протипоказані
Корекція положенням	Необхідна	Необхідна
Рухи у воді (у теплій ванні)	Показано	Дуже важливо
Розвиток опорної функції	Вкрай необхідно	Необхідно

При спастичних паралічах слід зменшити тонус спастичних м'язів, зменшити прояв підвищеної збудливості м'язів, зміцнити паретичні м'язи та розвинути координацію рухів. Важливе місце у методиці належить пасивним рухам та масажу. Надалі зі збільшенням обсягу рухів основну роль грають активні вправи. Слід використовувати зручне вихідне положення під час виконання вправ.

Масаж повинен сприяти зниженню підвищеного тонусу. Застосовують прийоми поверхневого погладжування, розтирання та дуже обмежене розминання. Масажем охоплюють усі м'язи ураженої кінцівки. Масаж поєднують із пасивними рухами.

Після масажу застосовують пасивні та активні вправи. Пасивні вправи проводять у повільному темпі, не посилюючи біль і підвищуючи тонус м'язів. Для запобігання співдружнім рухам застосовуються протиспівдружні рухи: використовують здорову кінцівку при вправах за допомогою для ураженої. Слід виявляти виникнення активних рухів за умови максимально зручного вихідного становища. Активні вправи широко використовують із відновлення функції руху. Рекомендують вправи на розтяг. При поразці рук застосовують вправи в метанні та лові м'ячів.

При млявих паралічах (парезах) також призначають масаж. Застосовують прийоми розминання, вібрації, биття з інтенсивним впливом на м'язи. Масаж поєднується із застосуванням пасивних та активних вправ. Використовується посилка імпульсів руху. За виконання активних вправ створюють умови полегшення їх работы. Надалі застосовують вправи з обтяженням, зусиллям. Для рук застосовують махові рухи, стоячи з нахилом корпусу вперед, з булавами, гантелями.

З огляду на тазові розлади необхідно включати вправи для м'язів тазу, сфінктерів, ніг.

Важливе місце в методиці належить вправам для м'язів тулуба, коригуючим вправам для відновлення функції хребта. Так само важливе місце займає навчання ходьбі.

Послідовність ІП та вправ при навчанні ходьбі при млявих паралічах

1. Лежачи на спині (боку, животі).
2. Рачки.
3. Повзання.
4. Стоячи на колінах.
5. Ходьба на колінах під горизонтальними сходами.
6. Перехід із положення сидячи в положення стоячи з опорою на гімнастичну стінку.
7. Ходьба під сходами.
8. Ходьба на милицях за допомогою інструктора.
9. Ходьба на милицях без допомоги інструктора.

Послідовність ІП та вправ під час навчання ходьбі при спастичних паралічах

1. Лежачи на спині (боку, животі).
2. Сидячи.
3. Вставати та сідати за допомогою персоналу.
4. Ходьба з підтримкою персоналу, ходьба з однією милицею.
5. Вправи біля гімнастичної стінки (сидячи, стоячи, присідання).
6. Вправи рачки, навколішки.
7. Самостійна ходьба на милицях та з одним ціпком.

У пізньому періоді після захворювання травми також застосовують лікувальну гімнастику з використанням вихідних положень лежачи, сидячи, стоячи.

Лікування становищем необхідне як при спастичних, так і при млявих паралічах.

Тривалість процедур: від 15-20 хв у підгострому періоді і до 30-40 хв - у наступні періоди.

При виписці зі стаціонару хворий продовжує заняття постійно.

ЛФК при атеросклерозі судин головного мозку

Клінічна картина характеризується скаргами на головний біль, зниження пам'яті та працездатності, запаморочення та шум у вухах, поганий сон.

За д а ч і ЛФК: при початковій стадії недостатності кровообігу мозку:

• надати загальнооздоровчий та загальнозміцнюючий вплив,
• покращити мозковий кровообіг,
• стимулювати функції серцево-судинної та дихальної систем,
• підвищити фізичну працездатність.

Протипоказання:

• гостре порушення мозкового кровообігу,
• судинний криз,
• значно знижений інтелект.

Форми ЛФК: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна гімнастика, прогулянки.

I розділ процедури

Хворим у віці 40-49 років у I розділі процедури лікувальної гімнастики слід застосовувати ходьбу звичайним кроком, з прискоренням, біг підтюпцем, чергуючи з дихальними вправами та вправами для м'язів рук та плечового пояса у ходьбі. Тривалість розділу-4-5 хв.

II розділ процедури

У II розділі проводять у положенні стоячи вправи для м'язів рук та плечового пояса елементами статичного зусилля: нахили тулуба вперед – назад, убік, 1-2 с. Вправи для великих м'язів нижніх кінцівок при чергуванні з вправами на розслаблення м'язів плечового пояса та динамічними дихальними у поєднанні 1:3, а також використовують гантелі (1,5-2 кг). Тривалість розділу 10 хв.

III розділ процедури

У цьому розділі рекомендується проводити в положенні лежачи вправи для м'язів живота та нижніх кінцівок у поєднанні з поворотами голови та при чергуванні з динамічними дихальними вправами; комбіновані вправи для рук, ніг, тулуба; вправи в опорі для м'язів шиї та голови. Темп виконання – повільний, слід прагнути до повної амплітуди рухів. При поворотах голови утримувати рух у крайньому положенні на 2-3 с. Тривалість розділу – 12 хв.

IV розділ процедури

У положенні стоячи виконують вправи з нахилами тулуба вперед - убік; вправи для рук та плечового пояса з елементами статичних зусиль; вправи для ніг у поєднанні з динамічними дихальними вправами; вправи на рівновагу, ходьба. Тривалість розділу – 10 хв.

Загальна тривалість заняття – 40-45 хв.

Лікувальну гімнастику застосовують щодня, збільшуючи тривалість занять до 60 хв, використовуючи, крім гантелі, гімнастичні палиці, м'ячі, вправи на снарядах (гімнастична стінка, лава), використовують тренажери загальної дії.